脑卒中预防ppt课件

卒中的预防从指南看卒中的二级预防,1,一.脑卒中的流行病学,2,卒中危害严重的全球性问题,我国为脑卒中高发国家年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币,中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要,3,SolutionsforStrokeinChina,Initialstroke,Recurrentstroke,HypertensioncontrolSmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet,A:Aspirin,AFtreatmentsB:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit,4,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,5,WHO-MONICA:复发性脑卒中比例的国际间比较(2003),男性,女性,(%),27%,27%,6,2004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目前中国60岁以上人口为1.3个亿，占人口的10，到2500年老年人口将达到4个亿，占人口的1/4。,7,我国卒中病人的年轻化,根据BNC(北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组(2003)卒中流行病学调查，我国十八个省市36家医院，64558例病人,45岁以下卒中发病率9.77%。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。,8,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majidezzati.Lancet;2003.,9,二.脑卒中的治疗现状,10,治疗急性缺血性卒中最有效的方法,11,芬兰Markkukaste教授：“溶栓治疗有更多的收益吗？”，自从美国FDA批准溶栓治疗以来，门诊卒中病人仅有1.6%-2.7%能得到溶栓治疗；专科或中心也只有4.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。（2005.2.ISC）,12,EveninUSA,onlyafewstrokepatientsgetthrombolysis(2003.10),Authorno.no.mean%hospitalspatientsrt-PA(range)Johnstone421,1954.1%(0-12%)Furlan293,9481.8%(0-10%)Reed13723,0581.6%(0-5%),13,Thrombolysisforstroke,Thrombolysiswithrt-PAapprovedforselectedstrokepatients3.5mmol/L时应给予他汀类治疗（例如40mg辛伐他汀）除非有禁忌症（A）,30,激素替代治疗,在对危险和益处进行充分评估的基础上，并与患者充分讨论是否开始或继续激素替代治疗（A）,31,颈动脉狭窄,有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉内膜剥脱术（A）ECST法测量的颈动脉狭窄超过70%，或者NASCET法超过50%应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（CEA）（A）所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超声检查，随后用MRA或第二次超声进行证实（B）如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱术，最好在TIA发生2周之内（D）应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外科医生进行颈动脉内膜剥脱术（B）只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术(CAS)（B）,32,抗血小板治疗,共287个试验的meta分析表明抗栓试验合作组,2002既往有缺血性卒中或TIA患者接受抗血小板治疗可使严重血管事件下降25（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性死亡）1000名既往有卒中或TIA的患者接受治疗共2年，防止了36个事件这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处。,33,抗栓试验协作组(ATC):抗血小板对血管事件的作用,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.,*Vascularevents=myocardialinfarction,strokeorvasculardeath,Controlbetter,Antiplateletbetter,34,阿司匹林防治卒中的机理,血小板活化途径与抗血小板药物,35,建议（1）Recommendations,1应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件(I级证据)。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根据患者的特点。2给予阿司匹林50325mg减少卒中复发(I级证据)。3只要有可能可首选阿司匹林(50mg)和长效双嘧达莫(200mg一日两次)联合应用减少卒中复发危险(I级证据)。4氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效(I级证据)。5氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫(IV级证据)，或者高危患者(III级证据)。,36,建议（2）Recommendations,6有TIA或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非Q波型心肌梗死患者应联合应用氯吡格雷75mg和阿司匹林75mg(III级证据)。7使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因为前者副作用少(III级证据)。8不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长效双嘧达莫(200mg一日两次)(II级证据)。,37,抗凝治疗,口服抗凝剂(INR2.03.0)减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺血性卒中患者卒中复发的危险。尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患者，目标INR维持在3.04.0之间Cannegieter等,1995。没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血试验卒中预防研究中发现过度抗凝（INR3.04.5）患者出现死亡率增加和大出血情况增。,38,建议Recommendations,1口服抗凝剂(INR2.03.0)是房颤患者缺血性卒中后治疗的适应症(I级证据)。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患者禁用抗凝剂。2人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标INR2.53.5或更高(II级证据)。3如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予抗凝治疗，目标INR2.03.0(III级证据)。4非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或颈动脉夹层。(IV级证据)。,39,抗高血压治疗,9个有关抗高血压药物随机试验的meta分析表明卒中的RRR达29(95CI:547)。吲达帕胺(2.5mg天)，一种利尿剂，能使高血压和最近有卒中或TIA的患者3年后卒中复发减少29(绝对减少2.9)。HOPE研究显示尽管其降压作用较为温和，ACEI类药物能有效预防那些具有高度危险包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事件的发生。PROGRESS试验显示5年内有过卒中或TIA的患者接受培哚普利(4mg天)和吲达帕胺(22.5mg天)能显著降低卒中复发危险的43。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果PROGRESS。,40,降压对卒中的预防预防作用,RashidP,etal.Stroke2003;34:2741,41,降低血压的益处,平均降低百分率卒中发生率3540%心肌梗死2025%心衰50%,JNC7,42,建议Recommendations,1卒中或TIA之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和或ACEI类(I级证据)。2其他类降压药的效果尚未有对照实验研究。,43,降低胆固醇治疗,在所有治疗组均见到卒中危险的显著下降。既往有血管事件的患者应用他汀类药物，总胆固醇下降10以上，卒中危险显著下降。二级预防中57名患者需要用他汀治疗能预防每年1次卒中事件。MRC/BHF心脏保护研究中的一个亚组调查了1,820名既往有卒中或TIA但无冠状动脉病史的患者，辛伐他汀(40mg天)能降低24血管事件复发危险。PROSPER试验显示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脉事件复发危险，但随访3年发现对卒中和认知功能无明显影响。吉非罗齐、贝特类药物能减少卒中危险。,44,他汀治疗预防卒中,45,建议Recommendations,有缺血性卒中或TIA病史的患者应考虑辛伐他汀治疗(I级证据)。,46,建议Recommendations,绝经后妇女卒中的二级预防没有激素替代治疗的适应症(II级证据)。,47,吸烟,戒烟可早期减少任何年龄的冠脉事件和卒中的危险。,48,建议Recommendations,所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者(IV级证据)。,49,颈动脉内膜剥脱术（CEA）,北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)1991和欧洲颈动脉外科手术试验者协作组1995报告外科治疗对于有症状的单侧颈动脉狭窄大于70的患者有效，尽管这些实验采用不同的测量方法但是各种方法之间可以相互换算，且他们预测同侧卒中的能力也无明显差别Rothwell等,2003。NASCET分析结果显示外科手术对于症状性颈动脉狭窄小于70的患者可获得6.5的ARR，5069狭窄的患者29的Barnett等,1998；颈动脉外科手术预防同侧卒中的作用处于统计学边缘状态(p=0.045)，CIs与生存曲线相重叠。,50,建议Recommendations,1传统的血管造影，或者下列检查中的一个或多个：超声、MRA或CTA可用于明确及测量颈动脉狭窄。2CEA是狭窄率达7099，近180天内有缺血性事件但没有严重的神经功能缺损患者的适应症。这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死亡事件）小于6的医院或中心(I级证据)。3CEA对狭窄率5069的没有严重神经功能缺损的某些患者是适应症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死亡事件）小于6的医院或中心。最可能受益的亚群是最近有半球症状的男性患者(III级证据)。,51,建议Recommendations,4CEA不推荐狭窄率小于50的患者采用(I级证据)。5CEA不应在并发症发病率高于NASCET或欧洲颈动脉外科试验协作组的医院中进行(I级证据)。6手术前、中、后均应维持抗栓治疗(II级证据)。7内科医生及外科手术操作者应随访患者(IV级证据)。,52,颅外内动脉吻合术,颞上动脉及大脑中动脉之间的吻合术对于预防大脑中动脉或颈内动脉狭窄或阻塞患者发生卒中上没有好处TheEC/ICBypassStudyGroup,1985。,53,颈动脉血管成形和支架（CAS）,颈动脉和椎动脉腔内成形研究对比了血管成形和外科手术这两种方法，一项随机临床试验CAVATASInvestigators,2001:颈动脉外科手术30天死亡率和卒中发病率是9.9，血管成形术是10.0。目前正有实验在研究之中。颈动脉成形和支架应仅限于设计良好、执行良好的随机研究。,54,RECOMMENDATIONSFORSTROKEMANAGEMENT,55,RECOMMENDATIONSFORSTROKEMANAGEMENTEUSI2003,56,SecondaryPrevention,AntiplateletdrugsDipyridamole+aspirinESPSIIClopidogrelCAPRIERecommendations应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件(LevelI).三种治疗方法均可选择,首选那一种要根据患者特点给与阿斯匹林50-325mg减少卒中复发(LevelI).只要有可能可首选阿司匹林(50mg)和长效双嘧达莫(200mg)一日两次联合应用减少卒中复发危险(LevelI)氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效(LevelI).,57,SecondaryPrevention,AntiplateletdrugsRecommendations氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫(LevelIV),或者高危患者(LevelIII)有TIA或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非Q波型心肌梗死患者应联合应用氯吡格雷75mg和阿司匹林75mg(LevelIII)使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因为前者副作用少(LevelIII).不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长效双嘧达莫（200mg一日两次）(LevelII),58,SecondaryPrevention,AnticoagulationafterthromboembolicstrokeRecommendations口服抗凝剂（INR2.03.0）是房颤患者缺血性卒中后治疗的适应症(LevelI)合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患者禁用抗凝剂。人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗，目标INR2.53.5或更高(LevelII),59,Anticoagulationafterthromboembolicstroke,Recommendations如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予抗凝治疗，目标INR2.03.0(LevelIII)非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或主动脉夹层(LevelIV),SecondaryPrevention,60,SecondaryPrevention,Bloodpressure,statinsandsmokingRecommendations卒中或TIA后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和/或ACEI类(LevelI)其他类降压药的效果尚未由对照实验研究,61,SecondaryPrevention,smokingRecommendations所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者(LevelIV),62,SecondaryPrevention,CarotidEndarterectomy(CEA)Recommendations1.传统的血管造影(LevelI),或者下列检查中的一个或多个：超声、MRA或CTA(LevelIII),可用于明确及测量颈动脉狭窄。2.CEA是狭窄率达70-90%，近180天内有缺血性事件但没有严重的神经功能缺损的患者的适应症。这种情况仅仅适用于围手术期并发症小于6%的医院或中心(LevelI),63,SecondaryPrevention,Recommendations3.CEA对狭窄率50-69%的没有严重神经功能缺损的某些患者是适应症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死亡事件）小于6%的医院或中心。最可能受益的亚群是最近有半球症状的男性患者(LevelIII)4.CEA不推荐狭窄率小于50%的患者采用(LevelI),64,Recommendations5.CEA不应在并发症发病率高于NASCET或欧洲颈动脉外科试验协作组的医院中进行(LevelI)6.手术前、中、后均应维持抗栓治疗(LevelII)7.内科医生及外科手术操作者应随访患者(LevelIV),SecondaryPrevention,65,SecondaryPrevention,CarotidPTAandStentingRecommendation颈动脉经皮腔内成形术可用于有CEA禁忌症或外科手术不能探及部位的狭窄情况(LevelIV)颈动脉经皮腔内成形术和支架治疗可用于CEA术后再狭窄或放射治疗后狭窄的患者(LevelIV)支架前、中、后1个月应接受氯吡格雷和阿司匹林的联合治疗(LevelIV),66,AdamsHetal.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke.2005.916-23,美国ASA2005卒中管理指南,67,A.Hypertension高血压Recommendations推荐,68,1、为预防脑卒中事件的复发以及预防其他血管事件的发生，对所有缺血性脑卒中或TIA患者在急性期后推荐进行降压治疗，（强度分级I，证据等级A）。无论是否有高血压病史，所有缺血性脑卒中或TIA患者均在降压治疗中获益（强度分级IIa，证据等级B）。降压的幅度以及靶目标应根据个体情况决定，但降压获益程度与血压平均下降5-10mmHg相关。根据JNC-7的标准，正常血压的定义是血压120/80mmHg（强度分级IIa，证据等级B）。,69,2、一些生活方式的改变可以使血压下降，而一个完整的降压治疗措施应包括生活方式的改变（强度分级IIb，证据等级C）。最理想的降压药物目前尚不清楚，但是有数据支持可应用利尿剂以及利尿剂与ACEI合用（强度分级I，证据等级A）。具体药物的选择及靶目标应个体化，以资料复习和病人的具体情况为依据（如，颅外脑血管闭塞，肾脏损害，心脏疾病和糖尿病）（强度分级IIb，证据等级C）。,70,B.Diabetes糖尿病Recommendations推荐,71,1、糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂（强度分级IIa，证据等级B）。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs和ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选药物（强度分级I，证据等级A）。,72,2、对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议将血糖控制在接近正常水平以减少微血管病的合并症（强度分级I，证据等级A），并可能减少大血管病的合并症（强度分级IIb，证据等级B）。糖化血红蛋白的达标是7%（强度分级IIa，证据等级B）。,73,C.Lipids脂质Recommendations推荐,74,1、缺血性脑卒中或TIA患者并伴有高胆固醇、冠状动脉疾病或有动脉粥样硬化病变的证据时，应根据NCEPIII指南和膳食指南进行生活方式的干预和药物治疗（强度分级I，证据等级A）。建议应用他汀类药物，其降脂靶目标对冠心病或有动脉粥样硬化病变的患者是LDL-C100mg/dL，对伴有多重危险因素的非常高危患者是LDL-C70mg/dL（强度分级I，证据等级A）。,75,2、由于动脉粥样硬化病变所致的缺血性脑卒中或TIA患者，即使以前没有应用他汀类药物的指征（胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉粥样病变的证据），仍可以应用他汀类药物以减少血管事件的危险（强度分级IIa，证据等级B）。,76,3、对伴有低HDL-C的缺血性脑卒中或TIA患者可以考虑应用烟酸或吉非贝特治疗（强度分级IIb，证据等级B）。,77,D.CigaretteSmoking吸烟Recommendation推荐,78,对每一个吸烟的缺血性脑卒中或TIA患者，所有的医务工作者都应强力地劝告其戒烟（强度分级I，证据等级C）。建议尽量避免吸烟的环境（强度分级IIa，证据等级C）。咨询服务，尼古丁替代品和口服戒烟药可帮助吸烟者戒烟（强度分级IIa，证据等级B）。,79,E.AlcoholConsumption饮酒Recommendation推荐,80,酗酒的缺血性脑卒中或TIA患者应限制或减少饮酒量（强度分级I，证据等级A）。推荐：男性每天不超过2个单位的轻至中度的饮酒量，女性每天不超过1个单位的饮酒量（强度分级IIb，证据等级C）。,81,F.Obesity肥胖Recommendation推荐,82,建议所有超重的缺血性脑卒中或TIA患者减轻体重，维持的靶目标是：BMI在18.5到24.9kg/m2之间，腰围女性35英寸（88cm）男性40英寸（102cm）（强度分级IIb，证据等级C）。临床医生应通过膳食摄入的平衡，体力活动以及行为干预的手段鼓励病人控制体重。,83,G.PhysicalActivity体力锻炼Recommendation推荐,84,对有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中或TIA患者，建议在多数天里进行至少30分钟的中等强度的体力锻炼，以减少危险因素和导致脑卒中复发的伴随情况（强度分级IIb，证据等级C）。对没有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中患者，建议进行有指导的治疗性锻炼。,85,H.AntiplateletAgents抗血小板药物Recommendations推荐,86,1、非心源性的缺血性脑卒中或TIA患者更推荐使用抗血小板药物而不是口服抗凝血药，以减少脑卒中的复发和其他心血管病事件（强度分级I，证据等级A）。初始治疗适宜选择的药物有：阿斯匹林（50-325mg/d），阿斯匹林联合潘生丁，氯吡格雷（强度分级IIa，证据等级A）。,87,2、与单独应用阿斯匹林相比，阿斯匹林和长效潘生丁联合应用以及氯吡格雷的应用两者都是安全的。建议：阿斯匹林和长效潘生丁的联合应用代替单独应用阿斯匹林（强度分级IIa，证据等级A）。依据直接对照试验的证据，推荐应用氯吡格雷代替单独应用阿斯匹林。在选择应用其他抗血小板药物还是阿斯匹林时尚缺乏循证依据。选择哪种抗血小板药物应个体化，依据病人的危险因素情况、耐受性以及其他临床特征。,88,3、阿斯匹林和氯吡格雷的联合应用将增加出血的危险，因此对缺血性脑卒中或TIA患者不作为常规推荐用药（强度分级III，证据等级A）。4、对阿斯匹林过敏的患者，可应用氯吡格雷（强度分级IIa，证据等级B）5、对正在服用阿斯匹林的缺血性脑卒中患者，尚无证据显示增加阿斯匹林的剂量可增加额外的益处。尽管对非心源性的病人经常面临抗血小板药物的选择，但是已发生事件正服用阿斯匹林的病人，是选择单独制剂还是联合用药尚无研究。,89,中国脑血管病防治指南ChinaStrokeGuideline,90,血压管理,建议:1改变不良生活方式2积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至，140mmHg。药物选择参照中国高血压防治指南3降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后24周）开始,91,抗血小板治疗,（1）单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/d，一次服用。（2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。,92,TIA抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。（1）阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制剂