精神损伤与伤残案件司法鉴定.ppt

精神损伤与伤残案件司法鉴定工作坊高北陵,主要目的,1.通过案例讨论，了解精神损伤鉴定要解决的主要问题和难点。2.把前面所讲述的主要理论和技术运用于鉴定实践中，切实掌握精神损伤鉴定的专业技术。,案例一,陈某，男，50岁，已婚，初中文化，劳务工。2015年5月25日因道路交通事故受伤，诊断发现“左头项部头皮挫裂伤，左头顶部血肿，脑震荡，左耳外伤性感音性神经聋，迷路震荡”，并于2015年10月在法医临床鉴定机构以“左耳外伤性感音性神经聋”鉴定为“九级伤残”。现因家属反映其“整天发呆、不理人，有时自语、脾气大、骂人打人”，并2016年2月在精神专科医院就诊、诊断为“脑损害和功能障碍引起精神障碍”，因此，委托对其精神障碍与此次交通事故的关联性及伤残程度进行鉴定。,案例一简要案情中提示的问题,受伤程度是“脑震荡”，属于“轻型颅脑损伤”。家属反映其伤后“整天发呆、不理人，有时自语、脾气大、骂人、打人”，似有精神病性症状。临床症状与脑损伤程度不相符，需要澄清以下问题：1.是否有主观故意伪装精神障碍（要排除伪装）伤后多次检查无影像学异常征象病历中无家属反映的病症记录澄清病症发展过程，了解类精神病症状出现的时间、频率和原因（妻子称“因为问了医生说耳鸣搞不好的”之后病情加重）鉴定检查明确被鉴定人的精神症状的性质是否有主观故意（回避对视、拒绝检查、不合作；间断自语，但多为大声说话，行为做作，与精神病人的表现显然不同。,案例一简要案情中提示的问题,2.剔除主观因素外，是否有其他精神问题根据多次出院后的就诊病历记录其有“失眠、头痛、心烦、耳鸣、情绪低落、记忆下降”神经症样症状，具有“脑震荡后综合征”的诊断依据。3.其他精神问题与车祸伤的关联性及程度本次受伤前能工作，社会功能好，无精神问题；此次工伤事故虽未导致明确的脑器质性损伤，但首诊病历记录其有短时意识障碍（5分钟），临床明确诊断“脑震荡”；伤后出现的症状（头痛、头晕、耳鸣、失眠等）符合“脑震荡后综合征”的诊断要点，但本学科认为该症属于“神经症”范畴，并“有一定的人格基础”，因此与此次车祸伤存在大部分关联关系（车祸伤为主要作用）。（若被鉴定人的症状有器质性表现，则可评定为直接关联关系）4.被鉴定人的伤残程度按照司法部规范规定，6.3“脑震荡后综合征明显影响日常生活、工作等，最高可评定为十级伤残”；被鉴定人符合该条款的评定条件（因为症状反复就医，明显影响其日常生活和工作）。,案例二,邱某，女，6岁5个月。因在市儿童康复中心训练期间，于2012年7月2日在被该中心老师许某“摔打”致伤头部（受伤年龄4岁9个月），经法医鉴定为“重伤”（肇事者已判刑），并于2013年1月在法医鉴定中心鉴定为“四级伤残”、“该伤害事件对被鉴定人目前的精神残情的参与度为80%”。现因双方就“精神类伤残和精神残情的参与度”的认定出现异议，且还需评定被鉴定人的“护理依赖程度”，故于2014年3月24日委托对其进行相关鉴定。,案例二简要案情中提示的问题,1.被鉴定人系幼儿，是精神损伤鉴定中的难点，因为幼儿本身发育不完善，且个体在各年龄段的发育差异较大，难以断定个体是自身发育问题，还是损伤问题。2.被鉴定人在此次伤前在某儿康中心训练，反映被鉴定人自身精神发育存在一定问题，增加了关联关系的鉴定难度。3.被鉴定人曾做过一次鉴定，双方对鉴定结论都不服，鉴定难度更大。4.被鉴定人年龄太小，即使不受伤也存在护理依赖问题，增加护理依赖的评定难度。,（一）伤情材料,邱于2012年7月2日因“跌伤头部伴不省人事2小时”入该院，查体：“深昏迷状态，被动体位，GCS评分6分，右侧颞顶部可见一头皮血肿，双侧瞳孔不等圆等大，左侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射迟钝，。”“急诊行左侧额颞顶区开颅+硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后予“高压氧”等对症支持治疗，2012年8月13日出院时情况：“一般情况良好，眼球稍向左凝视，双侧巴氏征阳性。左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2-3级，右下肢3-4级，肌张力降低。”出院诊断：“脑疝形成；双侧额颞顶区硬膜下血肿；左侧顶叶脑挫裂伤并出血；左侧大脑半球、双侧小脑多发脑挫裂伤并脑梗塞；蛛网膜下腔出血”等。,（一）伤情材料,被鉴定人于2012年9月30日行“右额顶颞枕部慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术”。伤后曾在广州医学院第二附属医院、广东同江医院、顺德和平外科医院、中信惠州医院等4家医院做康复治疗。2014年3月12日的颅脑CT示：“左侧额枕顶叶软化灶；左侧颞顶骨骨质缺损，相应头皮下带状及斑片状钙化；脑萎缩；考虑右侧额颞顶部硬膜下血肿，建议必要时MRI检查。”中山大学法医鉴定中心2013年2月5日的法医精神病司法鉴定意见：“精神医学评定:被鉴定人邱诊断为:脑外伤所致精神障碍（器质性智能损害)；直接因果关系；伤害事件参与度为80%。,受害方证词,据被鉴定人父亲邱长澄2014年4月10日提交的“邱现状说明”记载：“瑶瑶现状如下：1、走:现能在平地上走一小段路，一只脚深，一只脚浅，双脚力量不一致，身体不能平衡，有严重内拐现象;碰到障碍不会避开，会直接撞上去，导致摔倒。不会上下坡，不会上下楼梯；不会从右边转身，右边存在视觉盲区。2、吃：右手不能握物，左手能动作，但不受控制;不能自行喝水，三餐都要专人喂食；肚子饿了不会表达，渴了也不会说；给她左手能抓到的东西不管能不能吃都往口中塞，有啃咬衣服的动作;吞咽食物非常慢，吃一餐饭至少需一个小时。3、睡:困了不会表达要去睡，也不能自行上床睡觉;睡觉也不会自已翻身，不会自已起床；睡着后容易醒，醒后又难再次入睡;三更半夜醒后不会再睡着，经常在早上五六点醒来就不睡，手乱动，要不然就咬被子。4、大小便失禁，自已不会穿脱衣服.需专人帮她洗澡。5、现在连简单的语言功能也消失了，连妈妈爸爸”也不会叫了。6、不舒服了，全都不会表达，所有的记忆等于清零。7、会有不明原因的哭闹，时有情绪不稳表现，喜欢啃咬衣服。8、现眼睛只会左视，整个右边都是盲区。大人对她的叫唤她全都没有反应。”,受害方证词,据广州番禺区石基镇小龙幼儿园在2014年5月12日的“关于邱在我园就读期间状况说明”记载：“1.邱在2010年9月开始入读我园，在2011年12月离开我园，完成了小班和中班第一学期的学习和生活。2、在整个就读期间，邱能独立完成进食、大小便、穿脱衣服、鞋袜等生活自理方面的事情；3、在学习方面，能跟得上老师要求；在舞蹈和球类方面表现出较大兴趣，主动参与小朋友的游戏和课间活动。4、早上上学遇到老师会说“老师好!”，吃中饭时要求添加饭菜时会主动跟老师说“我还要”，老师帮她加完饭后会主动说“谢谢老师!”。能辨认出全班三十多位同学每个人书包的放置位置。5、邱小朋友较粘老师，有时会叫老师“妈妈”。总体而言，邱在我园就读期间的表现除了较粘老师外，与其他小朋友无什么差别。,受害方证词,据被鉴定人的邻居书面材料反映：“我与邱一家从2003年开始做邻居一直到现在，我小女儿大邱几岁，她们经常在一起玩游戏，打球之类的活动，每次都能玩得很投入、很开心。有时到我家窜门，看到我会主动问我“阿姨，姐姐呢?”告诉她我女儿在那，她就自已去找了。有时她父母有事不在家，叫我帮忙照看时，放一些小孩的动画片如喜洋洋和灰太狼她可以连续看几集，偶尔还会模仿片中的动作。吃饭时不用特别照料，只要饭菜不太热，盛好放桌上就跟我女儿一起坐着吃了。把她装水的杯子放桌上，装上水，她口渴了就会自已拿起杯子喝水，有时也会跟我说“姨姨，我要喝水!”要上洗手间时告诉她位置她自已能就行了，就是有时要帮她擦屁股。给她吃完水果之类的食物后，有时她会自己去找，去打开冰箱看，或翻口袋看还有没有。有时问她吃饭没有，她会说“吃了”，再问她吃了什么，她会说一二种食物，但说得不齐。有时到我家玩时碰到我们在打牌，她在旁边会说“打牌”，再问她你会不会，她会说“我不会。”我女儿会把学校学得一些舞蹈动作比划给她看，邱能跟着学几个，但学得不全。有时问她在学校学了什么。她会说“唱歌跳舞”，再要求她跳一下时，能跳一些舞蹈动作给我们看，如小兔子造型、小花朵样子等。在我印象中，邱很少哭闹，拿走她手中的玩具时有时会说很多我们听不懂的方言。说很长话的次数不多。我觉得邱总体来说正常，若有不正常就是不会清楚把心内的意思表达出来，但这对一个不到五岁的小孩来说也可以理解。”,受害方伤前录音录资料整理,被鉴定人家长提供（委托机关认可）的邱进入康复机构前录制的三段视频显示：邱一般活动可，能追着其他小朋友跑、能接送物品、能爬沙发、穿脱鞋袜时需家人协助；与人交往尚可，有眼神对视交流，能与家人、邻居玩唱歌拍手、拍照等游戏，能听从简单指令，能认真看唱歌节目；有情绪表达，高兴时大笑、拍手，不愿意时挣扎；但动作稍显笨拙，言语表达欠佳，说话内容少、吐字含糊不清难辨别。,鉴定时对伤者父母的调查材料,据被鉴定人的父亲邱长澄、母亲戚柳茹在鉴定调查中反映：邱是“生下来从医院领养的”，其亲生父母“看不出什么问题”，“两个亲生姐姐也都健康”，当时“顺产、足月”，“如果有问题我们就不会要了”，约“8个月左右”会坐、“13、14个月”会走、“1周岁左右”会叫爸爸，“2岁”时能说话，但“说的有些听不懂，客家话、广州话、普通话夹杂在一起”，3岁起上幼儿园，“在幼儿园能比划动作、说话只是简单的话，2012年1月1日后回老家没上幼儿园了，在家能跟其他小朋友玩、滑滑梯、玩游戏”。去广州市番禺区子惠儿童康复服务中心训练是因为“当时没上幼儿园，语言也有些障碍，说话听不懂”，“他们评估说是口腔舌头太厚、可以用口腔按摩什么的”，进入该机构后“第9天出事了”。此次伤后“第3天”醒来，在ICU“10来天”，“做了3次手术”，“一直在医院康复（训练）”，“开始还能说话，后来做几次手术一次比一次更差”。,赔偿方证词,赔偿方对“法医精神病司法鉴定意见书”有异议的理由：一是：首次鉴定为单方委托；二是：对意见书中的调查及有关证据材料中反映被鉴定人伤前精神功能良好缺乏证据；三是：病历记录被鉴定人此次伤后出院有较明显的好转，与鉴定检查情况不一致；四是：被鉴定人系特殊儿童，进入特殊学校训练前均应有正规医院确诊资料，认为伤者家属故意隐瞒不提供有病的资料。五是：因果关系评定使用的是推断等非专业和不确定的鉴定手法。特别是对于其参与度的系数问题，鉴定人员并没有任何的证据反映其伤害前的状况与目前病情进行对比，也没有通知赔偿方对其提出的鉴定材料和陈述进行质证，因此认为鉴定机构对参与度的推断缺乏事实和法律依据。,赔偿方证词,据赔偿反（儿童康复服务中心）提供的“邱”的“学生个案记录表”中记载：“检测日期：2012年6月18日”。“家长评述个案情况：说话：以前可以说简单3、4个字。动作:多动。认知:一些图片、食物、玩具认识。生活处理：能自己吃饭、稍差点、不能自行处理大小便，约18个月会走路及说话，中间爬的次数会少点，在4岁前可以明白较多大人的意思，简单的指令会明白和执行，会说：奶奶吃饭。核磁共振：脑部发育不全有问题。其他：孩子是抱的，由于不认识孩子的亲生父母，不清楚怀孕情况。就医状况：广州医药进行诊断，医生说有脑部发育不全有问题。”“希望我们解决的问题:l、生活能自理，2、与小朋友交流能力，3、基本表达能力。测评记录:1、语言能力方面:患者有严重的语言障碍，完全没有语言;不会说啊严重的智力障碍；测试着（者）在和患者说话时，患者完全没有反应。2、听理及知觉能力方面：听理能力极差患者无法判断和执行检查者的指令。3、运动能力发育方面:在大的运动能力方面:大的运动能力及反应度远远差于同龄发育的水平。4、精细运动的发育：手眼协调极差。属于严重的精神发育迟滞，而这些也是由于脑损伤所导致。测试过程中发现患者的舌头过扁宽、过厚。不排除是导致出现语言障碍的因素，由于患者是养女不排除有遗传基因问题。”（该材料的内容均为打印的表格式填写，无任何手写字迹、也无任何签名）,赔偿方提供被鉴定人伤前录音录资料,被鉴定人伤前所在儿童康复服务中心提供的邱进入该机构后录制的五段视频显示：被鉴定人邱表现拘谨、紧张，显不知所措状，常未能与训练老师配合，反应慢，接球、拍球、穿珠子、读拼音均未能完成，走平衡木不稳、两名老师协助下进行，该五段视频未见被鉴定人有言语表达的内容。,鉴定时对赔偿方的调查材料,据儿童康复服务中心的负责人反映：该机构“专业训练自闭症”、“他们（指邱父母）说孩子的智商有问题，说到医院看过说大脑有问题，后来我自己做评测发现孩子舌头大、厚，那天打印机坏了、后来他又说病了所以（个案记录表上）没签字”。其称邱“语言听力方面、理解方面、协调方面、指令执行能力差，多动，不能说话、语言基本没有，生活自理根本不行（吃饭要喂、大小便要老师看着），我们对她的收费是最高的，她是特殊组的”。其表示疑问的有“受伤前是否有病的资料没有提供，是否有遗传问题，她舌头厚大、长相眉毛粗、皮肤粗糙、手脚短、眼距宽”。,精神检查,（1）一般情况（认知与生活功能）：被鉴定人需家人抱入检查室，眼神对视欠佳，正面呼喊名字稍有对视，偶尔看一下人，但不持久，摇铃铛、拍手、做动作、背后呼喊等均无反应，给其看图片、玩具、站在面前说话等也不做回应；长期照料者及陌生人也缺乏表情变化，父母离开也无反应，也不看父母；但给其吃、喝时安静、配合，如：喂稀饭时能张嘴接纳，约持续10分钟左右。（2）语言功能：被鉴定人对任何叫唤均无反应，不能理解家长和检查人员的任何简单表述，也无言语表达，甚至发音都很少，自己会“嗯嗯嗯”的叫，偶有突然笑一下、发出“耶耶”声，哭时稍有呻吟，不能进行任何言语和非言语交流。,精神检查,（3）运动功能：被鉴定人能自己抓痒，能坐、拍桌子，但在非进食时段的动作无目的性，且多动不宁，左手到处抓，右手几乎不动，偶能抬一下，右侧肢体运动困难；不会玩玩具，不停用手抓能抓到的东西并往嘴里送，乱抓东西（纸巾、纸张、父母的头发及手机等），不管抓到什么都是往嘴里塞，没有东西时吃手、低头咬桌子、咬自己的衣服（有动作和行为障碍）；表情淡，多为不哭不笑，缺乏表情变化；喝牛奶时咬吸管、会漏出，传递棍形的物体时也不会从侧面接拿；难以独自站立和行走，穿尿不湿。,躯体及神经系统检查,神清，生命体征平稳，发际稍低，眉毛浓粗，眼距稍宽，鼻梁稍塌，唇较厚实，舌稍厚，手指稍粗短。左侧额颞顶部可见手术疤痕、颅骨缺损，左侧肌力、肌张力尚可，右侧肢体活动受限、肌力欠佳（-级），未引出阳性病理征。,心理测验,（1）中国修订韦氏幼儿智力测验：被试坐立不宁，呼其无反应，问话无应答，乱咬东西，不玩玩具，不听从指令，未能配合完成该智力测验。（2）儿童适应行为评定量表：目前：适应商数21，提示极度缺陷。本次脑外伤前（4岁9个月时）：按照4岁计算其适应商数78，属“边缘”范围；按照5岁计算其适应商数为67，属“轻度缺陷”范围，故总体评估在“轻度至边缘”异常范围（注：该量表无细划到月份的评分标准）。（3）婴儿-初中学生社会生活能力量表：目前：标准分0分，提示极重度缺损。本次脑外伤前（4岁9个月时）：按照4岁算标准分为9分，属“边缘”范围；按照5岁算标准分为8分，属“轻度缺陷”范围，故总体评估在“轻度至边缘”异常范围（注：该量表无细划到月份的评分标准）。注：以上（2）、（3）项的伤前能力评估系以委托方认可的八段录像为主要依据，并参考双方的证词。（4）精神损害的伤害因素参与度评定量表：伤害方影响因素（主要指本次脑损害的程度）为4分，受害方影响因素（主要指被鉴定人本次脑外伤前的发育水平）2-1分，伤害因素参与度为67%80%4（4+2）100%4（4+1）100%。,精神状态分析说明,1.被鉴定人邱于2012年7月2日被伤害后致伤头部，有明确昏迷史及开颅手术史，临床诊断为“脑疝形成；双侧额颞顶区硬膜下血肿；左侧顶叶脑挫裂伤并出血；左侧大脑半球、双侧小脑多发脑挫裂伤并脑梗塞；蛛网膜下腔出血”等，2014年3月12日颅脑CT示“左侧额枕顶叶软化灶；左侧颞顶骨骨质缺损，相应头皮下带状及斑片状钙化；脑萎缩；考虑右侧额颞顶部硬膜下血肿”等。反映被鉴定人本次受伤导致了严重的脑器质性损伤，目前仍残留外伤性病理改变。,精神状态分析说明,2.据家属反映，被鉴定人伤后“开始还能说话，后来做几次手术一次比一次更差”，目前存在“身体不能平衡、不会上下楼梯、要专人喂食、不会表达、啃咬衣服、大小便失禁、语言功能消失、情绪不稳、对她的叫唤她全都没有反应”等多方面的问题。反映被鉴定人脑外伤后早期曾有所恢复，但之后其脑功能（精神、神经功能）有逐渐加重趋势，导致其目前的精神发育状况比2013年2月鉴定时更为严重（当时鉴定时能主动说“老师好”，间有叫“妈妈”，此次鉴定几乎无语言功能，并显现出显著的语言、运动和社会能力等多方面损害表现）。,精神状态分析说明,3.据委托方提供的书证材料反映，被鉴定人在此次受伤前系4岁多幼童，因“语言有些障碍，说话别人听不懂”，家长送其到儿童康复中心进行特殊训练，进入该中心时的录像资料也显示其有拘谨、紧张、反应慢，动作协调能力差等情况，提示其在此次受伤前存在一定自身发育障碍表现。,精神状态分析说明,4.鉴定检查发现，被鉴定人一般情况较差，缺乏适龄儿童的眼神对视，长期照料者及陌生人缺乏表情变化；对铃铛、正面拍手、做动作、图片、玩具等均无反应；也无语言功能，不能理解任何简单表述，也无言语表达功能，甚至发音都很少；虽能坐、拍桌子，但动作无目的性，运动功能发育明显落后与同龄人，难独自站立、行走，多动不宁，左手到处乱抓，右手几乎不动，偶能抬一下，右侧肢体运动困难；不会玩玩具、不管什么都是拿了就往嘴里塞，喂稀饭时能张嘴接，喝牛奶时咬吸管、且漏出。提示被鉴定人的精神发育状况显著落后于同龄人。,精神状态分析说明,5.被鉴定人目前的精神状况具有以下诊断要点：（1）有脑损伤病史及外伤性影像学显著异常证据。(2)有脑损伤引起脑功能障碍的临床表现（症状）：对图片、玩具等新奇事物均无相应反应，对亲人和陌生人无相应表情变化；精神发育显著落后于同龄人：目前言语和言语功能丧失，并有显著运动损害，不会抓握玩具、不能独立站立等；目前的适应行为和社会生活能力的评分虽落在“极重度缺损”范围，但该评估结果有躯体功能障碍的部分影响，且精神检查发现：正面呼其名字稍有对视，并能安静配合进食，因而综合评估其目前的精神发育障碍在“重度缺陷”范围。（3）病程：脑外伤已1年9个月；（4）严重程度：吃喝拉撒等不能自理；（5）鉴别：被鉴定人此次脑外伤前在儿童康复中心接受训练，提示其自身存在一定的器质性疾病基础。因此，其目前的精神发育状况有自身因素参与。,精神伤残程度分析,1.“重度精神发育迟滞”在本学科中相当于“重度智力缺损”。2.“重度智力缺损”在道标中涉及“三级”和“二级”伤残。该标准的“伤残等级划分依据”包括“a.日常生活能力”、“b.限于床上、椅子上、或室内活动”、“c.职业功能”及“d.社会交往”，这4项划分依据多系成年人的功能（尤其是a和c项），不适宜儿童的功能评定，而b项主要受神经功能或躯体功能的影响，不适宜于精神功能障碍的评定；仅有d项对未成年人的精神功能评估尚有部分意义。被鉴定人能安静配合进食，反映其尚具有一定的互动，这也是儿童社会交往方式的一种，说明被鉴定人的社会交往未达到“极度困难”的程度，故评定其精神伤残程度符合道标中第“4.3.1（a）重度智力缺损，社会交往困难”的评定条款，目前应构成三级伤残。,关联性及参与度分析,1.被鉴定人在2012年7月2日的伤害事故中遭受了严重的脑部损害，导致其原精神发育迟滞的情况明显加重，截至本次鉴定检查，其精神发育情况已处于重度迟滞程度，因此，其目前的精神伤残与该事故有关联关系。2.被鉴定人方与此次伤害事故的责任方所提供的口头及书面材料均存在较大出入、甚至相互矛盾，无法考证，因此，本机构根据双方提供的视频录像资料对被鉴定人伤前精神发育情况作出大致判断。,关联性及参与度分析,被鉴定人方提供的邱进入康复机构前的三段视频显示：邱一般活动可，能与其他小朋友一起玩耍，能听从简单指令，有情绪表达和目的性活动；但动作稍笨拙，言语表达欠佳，说话内容少、吐