痔的现代理论与实践.ppt

痔的现代理论与治疗,痔的名称和含义,古语“痔”并非特定的病名痔写作峙、寺Pile小肉突Hemorroids出血古代文献中的“痔”并非专用于肛门，而是泛用于人体的“九窍”民间俗称“十人九痔”就是泛指肛门疾病,由此可见，自古以来痔的概念模糊不清，有关痔的学说层出不穷，痔的分类、分度和治疗方法也相当繁杂。,痔的概念,传统的观点：直肠下端或肛管存在丰富的静脉丛，如果在一处或数处发生扩张或曲张，即称为“痔”。现代的观点：目前多数学者认为“痔”不是病，它是血管性肛管垫，是直肠解剖的一部份，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为“病”，因而Keighley认为有症状者，应称为痔病（Hemorrhoidaldisease）。,北医大黄筵庭教授,肛垫是肛管正常的组织结构，肛垫的病理性肥大、移位及肛周皮下血管淤滞形成局部的团块，即形成痔。也就是说肛垫是肛垫，痔就是痔，痔不能和肛垫等同，肛垫移位才形成痔。痔无论有无症状都是病。,什么是肛垫,肛管血管垫（肛垫）是位于肛管和直肠的一种血管垫，具体指齿线上方宽约1.5-2cm的直肠柱区，系出生后就存在的解剖现象，肛垫由三部分组成：1.静脉窦：2.结缔组织：3.Treits肌。呈右前、右后、左侧排列，与直肠上动脉分支无关。它的功能是协助括约肌关闭肛门。Treits肌：联于内括约肌的平滑肌，具有固定肛垫的作用，当Treits肌断裂时，肛垫即脱垂，当肛垫松弛、肥大、出血、脱垂时，即产生痔的症状。,痔病的流行病学,古云“十人九痔”1990-1994年Jahanson报告:美国痔病发病率约为5%我国1975-1977年普查:肛门直肠疾病总发病率为59.1%，痔病占87.25%,痔病的病因,前提：支持组织的变性和动静脉吻合功能异常是痔病发生的前提促发因素有：遗传、年龄、风俗、气候、季节、饮食、便秘、久坐、妊娠、消化道疾病等。痔病是一个多因素的疾病，由2-3个因素引起，被多个因素加重,痔病引起的相关疾病,痔病与肛直肠肿瘤相关是十分有意义的，尽管其机制不明，但可能与痔组织长期炎症刺激有关痔病会引起便秘吗？痔病引起高压性肛垫，产生肛管阻力，导致出口梗阻性便秘,门脉高压能致痔吗,传统观念认为：痔区粘膜下属门静脉的直肠上静脉与体静脉的直肠下静脉及肛门静脉的吻合，门脉高压时静脉回流障碍引起痔静脉丛淤血扩张而成痔。现代观点：痔静脉丛是由直肠下静脉及肛门静脉直接分布的，直肠上下静脉的交通主要部位是在直肠下段的外膜下而不在肛垫。门脉高压是不会引起痔病的。,直肠上动脉分支模式与母痔好发部位的关系,传统概念认为3个母痔（右前、右后及左侧）的成因与直肠上动脉3个相应的终末支分布有关现代的观点否定了这一模式。肛垫的静脉丛是由直肠下静脉及肛门静脉直接分布的，肛垫的三叶排列与直肠上动脉的分支模式无关,痔病的分类,齿线为解剖学标线：内痔、外痔和混合痔这一分类是以静脉曲张学说为基础,内痔分期,一期便血，无肿物脱出二期便时肿物脱出，便后可自行还纳三期排便、咳嗽或步行过久肿物脱出，便后不能自行还纳，需手托复位四期又称嵌顿性内痔，痔核经常脱出肛外，手托常不能复位，易感染、水肿、糜烂,外痔分类,炎性外痔血栓性外痔结缔组织性外痔静脉曲张性外痔,痔分类的近代慨念,痔即内痔、外痔非痔,科教书上将内痔静脉丛与外痔静脉丛及二者交通静脉曲张作为区分内痔、外痔及混合痔的病理学基础，但近代概念认为痔不是曲张静脉，而是肥大的肛垫，显然依静脉分类是不适当的，痔通常指内痔而言，系指齿线上的肛垫，外痔实际上是齿线下或肛门外的皮赘，并非痔。因此，多数学者认为痔无须区分内、外、混合痔。,分期否定论,由于痔病患者的症状是唯一的治疗指征,一些学者认为传统的一、二、三、四期内痔分类法，既无临床价值，又无科学意义。近代一些学者将痔分为症状性和无症状性痔、脱出性或非脱出性痔、嵌顿性痔、坏死性痔、血栓性痔。,Sohn（1990）主张将痔按症状分五类出血性痔血栓性痔内痔外痔急性痔病（嵌顿痔）,痔的诊断与鉴别诊断,一般根据病史和体检就可作出诊断内痔：肛裂、直肠癌、直肠息肉、溃疡性直肠炎、直肠血管瘤、直肠脱垂外痔：肛缘皮下脓肿、肛缘脂肪瘤、纤维瘤,治疗原则,不治疗无症状的痔治疗目的是减轻或消除其症状，而非根治术以保守治疗为主，保守无效才考虑手术根据痔的具体情况，选择不同的治疗方法,治疗方法,一般治疗：消除诱因、消除水肿、改善循环、止血、局部用药手术介入：扩肛治疗、硬化剂注