输血不良事件分析PPT课件.ppt

,护理安全管理安全输血,2010年2017年输血相关护理不良事件回顾性原因分析与对策,美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师38%药师11%护士38%但其他人发生的差错、事故中与护士有关2%,全球关注病人安全,每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,全球关注病人安全,我国文献显示护理不良事件发生率2.916.6用药错误14.928.2%跌倒坠床20%皮肤压伤2.511.6非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率322.5%,全球关注病人安全,危机四伏,护理安全管理,护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。,创建更加安全的医疗卫生保健系统,医疗人员是好人而不是坏人犯错误是不可避免的,2005.美国.科恩等,大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错的问题。更普遍的是，错误的系统、流程，还有导致人们犯错误或未能预防错误发生的条件，导致了错误的产生。,海恩法则的警示：,任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！,安全输血的概念,安全输血:是指通过输血，既能达到预期和应有的治疗效果，又能避免由输血不当或血液制品本身存在质量问题所致的不良反应与副作用，甚至发生的并发症。将血液错误地输给患者（输血错误）是最严重的差错。对于做好安全的输血工作，保证输血安全，防范输血风险，护理人员起到关键、把关的作用。,如何做到安全输血？,输血法律法规,护士应掌握与输血相关法律文件1.1998年10月1日颁布的中华人民共和国献血法2.2000年6月1日颁布的临床输血技术规范3.2012年8月1日颁布的医疗机构临床用血管理办法,安全输血制度,一、临床医师根据患者病情需要，认真填写临床输血申请单，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在输血治疗同意书上签字，并载入病历。由电脑护士核对医嘱、患者姓名、住院号、床号（必须核对患者两个独立身份信息）等患者信息，正确采集防凝血标本送输血科备血，血标本要保证准确无误并符合配血要求。有两名患者及以上抽血时，一名护士一次只能拿一名患者的试管和输血申请单采血（即单采单送），并做到双人核对。,安全输血制度,医务人员到输血科取血时，与输血科工作人员认真核对以下输血资料。1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄。2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。3.血液品种、血量、采集日期、有效期。4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同签字后取血。,安全输血制度输血流程,三、血液自输血科取出后，放置于血液运输箱内勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。四、取回的血液室温放置30分钟内输入，以免长时间放置引起溶血、污染。五、输血前由两名护士对患者信息、交叉配血报告单、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观等进行再次核对后，并将血袋上条形码撕下粘贴于交叉配血报告单上，血液备输。六、至患者床前输血时，双人再次核对医嘱、床头卡及腕带上患者信息，反问式询问患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需要与其亲属共同进行身份确认并确认患者床头卡及腕带信息。,安全输血制度输血流程,七、核对及检查无误后，两名护士签字，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用符合标准的输血器输给患者，并签署输血开始时间。八、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。连续输血时输血器每4小时更换一次。,安全输血制度输血流程,九、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始时，前15min要慢，并严密观察病情变化，若无不良反应，15分钟后，再根据需要调整速度直至输血结束。在输血的全过程要加强巡视和观察，及时记录。输血护理记录内容包括输血开始时间、输血15分钟、半小时、1小时及输血完成时间、血液成分、剂量、有无不良反应等，在输血开始和结束时必须测量患者的生命体征并记录。若出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告值班医师，并更换输血器为输液器，用生理盐水维持通道，及时配合医师抢救，并按输血反应相关规定处理。若无不良反应，输血完毕后将输血袋外用黄色医用垃圾包装后，外面写上患者科室、姓名、住院号、输血结束时间后，送血库低温保存24小时后，再按医疗废物处理。,安全输血制度输血流程,十、若疑为溶血反应，应立即停止输血，通知临床医师、护士长和输血科，进行积极治疗、抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及剩余血制品，封存送检，并填写患者输血不良反应回报单报返输血科，同时通过不良事件上报系统上报至医务科、护理部，必要时上报医院。,安全输血制度输血流程,十一、血液为特殊制品，如因故不能立即输用，应及时送输血科保存。不得自行储血，不得长时间放置在温室中或放置在无温度监控的冰箱内。血液一经出库原则上不能退回，血液一经开封不能退换。血液离开冰箱30分钟，有迹象表明血袋已被打开或有任何现象者，应当报废。十二、输血过程中和输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血并作相应处理。若有输血不良反应，应填写患者输血不良反应回报单，反馈给输血科，按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将输血申请单、输血科输血（检测）报告单和患者输血不良反应回报单存入病历永久保存。,安全输血制度输血流程,十三、关于血液加温问题：（1）一般血液禁止加温。如输血量较大可加温输血一侧的肢体，以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：（1）大量快速输血：成人50ml/(kg.h)；婴儿换血；患者体内有强冷凝集素。（2）血液加温应在血液专用加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温，也不得使用任何非专用血液加温器的器具给血液加温。,安全输血制度,十四、加压输血问题：加快输血的方法是加压输血。加压输血应采用专门的加压输血器或血泵。若无加压输血设备，可选用以下输血方法其中之一种：（1）将血压计袖带围绕血袋，然后打气使血袋膨胀起来，便可起到加压输血的作用。（2）将血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压输血方法，但血袋内的空气必须很少。十五、两名医务人员一次只能为一名患者采血、交叉配血、输血。十六、输血前必须确认患者已签署输血治疗同意书。,输血查对制度,（一）血样采集查对1护士采血前必须采取反问式询问法查对患者姓名、性别、年龄、房床号、住院号、诊断、血型等信息，确认以上患者信息后，与床头卡、腕带、输血申请单再次核对后，方可开始采集血样。昏迷、小儿、言语不清者须与家属反复确认并核对床头卡及腕带信息。2打印输血申请单，护士打印输血标本相关条形码，同时将打印好的条码撕下，竖着粘贴于血标本采样试管上。由两名执业护士持粘有条形码的试管与输血申请单，当面核对患者床头卡及腕带上信息（科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息），用EDTA管采取血标本23ml后，在患者床前再次核对以上内容，无误后在采血试管标签上标明采血时间及日期、采集者及复核者姓名等。专人送检，并做到单采单送。,输血查对制度,3采血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和试管标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新打印输血申请单及试管标签。4.交叉配备与血型初次鉴定不能使用同一标本，且不能是同一次采集的标本（急诊抢救除外）。5医务人员将配血标本送至输血科，与输血科工作人员当面共同核对输血申请单和试管标签，无误后登记。,输血查对制度,（二）取血查对医务人员到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对以下输血资料。1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄。2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。3.血液品种、血量、采集日期、有效期。4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同签字后取血。,输血查对制度,（三）输血查对1输血前，检查血液有效期、血袋有无外渗、血液外观质量，确认无溶血、无凝血块，无变质后方可使用。2输血时，由两名执业医护人员（携带病历及交叉配血报告单）共同到病人床旁核对患者床头卡、腕带，确认受血者，核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者血型、编号、血液成分、交叉配血试验结果等。3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血科输血（检测）报告单贴在病历中，并将血袋、患者输血不良反应回报单及时送回输血科低温保存24小时后，按医疗废物处理。,欢迎积极上报不良事件！,首先感谢积极上报护理不良事件的科室,是你们的及时上报,让全院护士了解发生在我们身边的每一起不良事件,能够信息共享,并从这些事件中汲取经验教训,及时发现潜在的不安全因素;发现护理系统存在的不足;以免重蹈覆辙.共同探讨有针性的,切实有效的整改措施.,不良事件上报的意义,1.不良事件上报不代表各科室临床结果，但能显示本科室医护人员对安全的重视程度。2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防不良事件的发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5.有利于提供完整的资讯。6.有利于安全文化的营造。7.有利于护理质量和护理安全改善。,免罚与奖励护理,对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论后免于处罚对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。,护理不良事件注重点,护理不良事件注重点,1，鼓励上报：重视系统改进，而非个人追责，重视查找根本原因，更有利于自觉上报。2，分析根本原因：分析与事件相关的组织与系统的原因：人力资源、管理、环境设备、沟通系统、组织领导等，从中筛选出根本的原因。3，积极完善不良事件上报制度。4，最终目标：降低不良事件发生率,输血不良事件类,院外案例警示,院外错输血事件分析,院外案例,院外案例警示,日本：2017.7.患者男，重症车祸伤，被紧急送达山梨县县立中央医院，立即输“0”血，共输血5600ML，但其中840ML血为“B”型，导致患者不幸死亡。香港：2017.4.6上午香港玛嘉烈医院护士将“0”血,错输给相邻床患者体内，患者男70岁“AB”型，输入约5ML时，被同班护士发现后立即制止。大陆：2016.2.12大冶县人民医院，患者84岁“B”RH阳性（非熊猫血），错被血库鉴定为“B”RH阴性（熊猫血），输血800ML后病情加重，立即转院治疗。,院外案例警示,2016.2.2西平县患者罗XX,男，60岁，在中牟县打工患痢疾入住中牟县人民医院，一名低资历护士错将其他患者的“AB”型血，给罗XX输入约10多分钟，而患者罗XX为“B”型，发生溶血反应后，立即转往河南省人民医院治疗。2016.4.23日陕西商州区人民医院，护士错将29床“A”型血，错输给19床“B”型血的患者，发生严重的溶血反应，治疗费高达33万元。2016.7.4昌江黎族自治县中西医结合医院，护士采集血交叉标本时未做到单采单送，而是与其他标本混放，错将其他患者的标本送到血库，血库工作人员未核对就立即交叉，致“O”型血患者袁某，被错输为“B”型血，导致死亡。,院外案例警示,2016.9.10日，辽宁省凌源市中医院，由于护士查对不认真将400ML“A”型血，错输给邻床“B”血的68岁的老人，导致患者病情危重，医院为此共发费27万多元，纠纷仍再持续中。,院内输血不良事件,院内输血不良事件,院内案例,一、2010年输血相关护理不良事件1起,案例1：（带教不到位）：2010、7、22患者女，81岁，白血病，当班护士遵医嘱发放输血申请单给家属（让其到住院处记帐）时，违反本院实习生带教制度，由实习生独自去发放，而实习生在未做任何核对的情况下，错将该患者输血申请单发给了另一位患者（女，69，上消化出血）家属，导致该患者家属又交钱又记帐后才发现是另一位患者的输血申请单，而引发对护士工作不认真，不负责的不满情绪，但有幸的是及时发现了此错误，未造成严重后果。,二、2011年输血相关护理不良事件5起,案例2：（血液质量问题，致输血不畅）：2011年1月3：患者男、65岁，贫血原因待查。当班护士未认真检查血液质量，以致输血5分钟后血液输入不畅时，才发现血袋内有大凝块堵塞输液管，立即送回血库，重新配血。影响了患者及时用血。,2011年输血相关护理不良事件5起,案例3：（交接班不到位，漏输血）：2011、7、28患者女，42岁，上消化道出血。拟输血，医嘱备血。取血后患者体温37.7，医生下达口头医嘱暂不输血。但血库人员告知：血液一经取出并复温便不可再入库,只能代为暂存。由于护士交接班不到位，责任意识不强，夜班护士一直未给患者输血。次晨患者要求转往上级医院治疗，这时血仍未给患者输上（在血库代为保管），并且患者家属拒绝输血，口头表示患方愿意承担这袋血液销毁所受损失。之后转往上级医院治疗。一周后患属返院要求医院退还其未输上的血液各项费用，引发医患纠纷。,2011年输血相关护理不良事件5起,案例4：（血袋条形码与输血记录单上的条形码不一致）：2011年8月27日：患者女，46岁，开放性颅脑损伤。遵医嘱给予输血，当班护士进行二人核查时发现，血库送来的血液袋上的条形码，与血交叉配血单上的条形码不一致，值班护士发现后立即退还血库，并要求血库重新核查，重新交叉配血，由于血库工作人员未认真核查，导到患者输血时间后延，而引发患者家属不满。,二、2011年输血相关护理不良事件5起,案例5（交叉单上条形码与血标本试管上条形码不一致）：2011年9月23日：患者女，78岁，重度贫血原因待查。护士在为患者采集血交叉标本时，违反血标本采集工作流程，未将患者房床号、姓名、性别、住院号及采血者姓名写在试管上，只是把试管标上的条形码撕下粘贴于交叉单上，由于第一次采血量不够，遂将此试管丢弃，进行第二次采血时更换了新的试管，该护士又将此试管瓶的条形码撕下，但未立即贴在此交叉单上，之后找不到条形码，此护士便把粘贴有第一个试管瓶上的条形码的化验单，连同第二次采血的试管一同送检，血库工作人员发现交叉单上条形码与血标本试管瓶上条形码不一致后，高度怀疑错采血标本，立即请当班护士前去确认，确认了标本正确后，血库人员方才采用，。,2011年输血相关护理不良事件5起,案例6：（带教不到位，实习生独立采血交叉标本）：2011年11月8日患者女，24岁，因带教老师违返带教制度，由实习护生单独采集血交叉标本，由于未认真查对，错将此患者的血标本试管上，写上了另外一名患者的姓名（而恰好那位患者也刚查过血型及血交叉），抽血后带教老师也未再认真核对，即将输血申请单连同血标本一同送检。血库人员发现同时有两个同一姓名的血标本，无法认定，便将血标本退回科室，带教老师重新为患者采集血标本，实习生单独采集血交叉标本存在着极大的安全隐患，增加了患者的痛苦，增加了带教老师的风险患。,三、2012年输血相关护理不良事件4起,案例7：（血交叉标本采集不规范）:2012.8.21:患者女,24岁,333533,一胎足月孕.由于责任护士违反血标本采集流程，未将标本号粘贴于血型申请单上，血库工作人员对此标本表示怀疑，于是电话询问电脑护士：“2-4床是否名叫李莉？”，恰此时2-4床已移到72床待产，2-4床已安排新入患者李应敏，电脑护士回答是24名叫李应敏时，血库工作人员高度怀疑错采了血标本，因此强烈要求重新抽血采集血标本，由于采血护士工作不认真，违反血标本采集流程，病区管理不善，频繁更换床位给血库工作带来不必要的麻烦.,三、2012年输血相关护理不良事件4起,案例8：（血交叉标本采集不规范）：2012.9.12：患者，男，43岁，开放性颅脑损伤，病情危重，深昏迷，头面及全身满布血迹，四肢及多处皮肤擦伤，立即建立两路静脉输液通道，紧急备血。由于病情危重很难选择血管，血标本采集难度较大，护士对采集血标本注意事项掌握不到位，临床经验不足，情急之下护士关闭一侧肢体静脉输液通路后，在输液同侧肢体抽取血标本送检，进行血型鉴定。由于此血标本被大量输入液体淡化，红细胞含量较少，不符合要求，不能做血型鉴定，血库工作人员要求重新采集血本后，之后抽取患者颈部静脉血标本送检。再次进行了血型鉴定，延误输血及抢救时间，并引发患者家属对护士的不満。,三、2012年输血相关护理不良事件4起,案例9：（输血交接班不认真漏输血）：患者，男，65岁，11608，胃癌。2012.10.1.09：00：医师为患者开具输血申请单，拟为其输入同型去白悬浮红细胞2U及血浆200ml。由于护士工作不认真，查对不仔细，交接班不到位，在为患者输完同型去白悬浮红细胞2U后，未再打电话通知血库送血浆，也未向下一个班交班。血库人员也未询问。直至4天后护士长在查账时，才发现患者血浆已扣费却未输到患者体内，便电话通知血库人员，半小时后为患者输入同型血浆200ML。,三、2012年输血相关护理不良事件4起,案例10：（两次血型鉴定不一致）：患者：女，31岁，339805，右胫腓骨骨折。2012.11.15.20：00入院，所检查血型为AB型，11.17.17：00手术。11.22.08：00因贫血给予输血。再次检查血型却变成了B型，与第一次所测血型不符。责任护士拒绝给患者输血，并立即报告血库主任及护士长、科主任，同时上报护理部，立即重新鉴定血型后配血。虽未造成不良后果，但致输血时间后延，引发患者不满。,四、2013年输血相关护理不良事件4起,案例11：（输血标本采集不规范）：患者女，67岁，607081，糖尿病，慢性肾功能不全。2013年10月21日09：30：护士在给患者采集静脉血标本时，违反血标本采集流程，采血之后既未在试管表面上注明日期、科别、床号及住院号、患者姓名、及采血者姓名，也未将试管瓶上编码撕下粘贴于检验单上，只是将血标本连同化验单一同送检。血库工作人员发现后，便要求患者家属签字确认此血标本属于患者，可家属认为护士一次采集多人血标本，并且血液标本已经离开患者本人，无法确认，因此拒绝签字，导致对患者重新采集血标本，给患者造成痛苦，也增加了护理工作量，护理部到血库检查血标本采集质量时发现。,四、2013年输血相关护理不良事件3起,案例12：（交接不认真，血液在常温下放置时间延长）：2013年1月4日：女，50岁，脑出血，343670。拟为患者术中输血，由于血库人员将已交叉配型的血液交给患者家属，手术室护士不了解医嘱，未认真查对医嘱，及我院取送血液流程不规范，导致患者术中未输血，术后亦未与病区护士交接此血液，患者回病房后，在病房内由当班护士发现，才立即输上血液，致血液出血库时间超过30分钟。,四、2013年输血相关护理不良事件3起,案例13：（陪护对血液不当加温）：患者男，67岁，359522，胃癌术后肝、肺转移。2013年7月15日17：30：拟为该患者输血。输血科人员将血制品送至病区，经两名护士核对后准备输血，由于当班护士缺乏输血相关知识，并且未对陪护进行严禁对输血管及血袋加温等知识宣教，只嘱其陪护将血袋放在身上暖一会儿（用人的身体暖血无科学依据，并且只有在大量快速,输血时,可在专业人员操作下对血液进行复温,一般情况下输入全血、成分血和其他血液制品时，应从血库取出后在室温下放置15-20分钟后既可输入）。该护士交待后离开血液，患者陪护考虑到在身上暖血太冰冷，便用灌满热水的输液瓶对血液进行加温，接班护士在巡视病房时发现此事，立即将血液取出，此袋血液已被热水加温了大约有20秒，为了患者安全，该护士报告护士长，并且询问了输血科后与患者陪护协商后，将血制品报废处理。并上报护理部。,五2014年输血相关护理不良事件2起,案例14.（输血操作不当，扎破血袋）2014年5月20日：患者男，81岁，蛛网膜下腔出血，住院号：627171。护士当日09：50在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，由于护士操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失。,五2014年输血相关护理不良事件2起,案例15：外二科、手术室、ICU（科室之间交接不认真，漏输血）：患者女，65岁，632147，开放性颅脑损伤，双股骨髁上骨折，患者于2014年7月3日17：43急诊入科。失血性休克，病危重。立即给予输血，吸氧，心电监护及对症支持治疗。当日共输血12U，血浆1200ml，7月4日遵医嘱再次给患者备血1200ml，当患者输入血浆400ml时发生过敏反应，余血浆800ml。7月5日复查患者血分析示：血红蛋白84g/L,于是管房医生下达口头医嘱：余下的血浆将在患者术中输。7月11日患者在全麻下行双侧股骨髁上骨折手术，术后转入ICU室。余血浆800ML术中、术后均未输。由于护士交接班制度未落实、责任心不强、违返口头医嘱执行制度，导致7月17日患者出院结账后，仍有800ml血浆未输入，更未退回未用血浆费用。,六2015年输血相关护理不良事件5起,案例16：（血液质量问题）：患者男，48岁，原发性肝癌，2015，1，19经两名注册护士三查八对后，给输入O型去白悬浮红细胞2个单位。当输血30分钟后输血器毛菲氏管内出现絮状物，并堵塞输血通道，立即更换输血装置后再次输入，仍无法顺利输血。立即更换生理盐水，并上报血库、护理部、医务科等相关科室，并做好患者安抚工作。案例17：（输血操作不当，扎破血袋）2015年6月18日：患者女、46岁、消化道出血，住院号：664728。责任护士当日09：50在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，由于护士操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，重新为其备血之后输入，该费用由科室承担。但此不良事件导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失。,六2015年输血相关护理不良事件5起,案例18（输血查对不认真，血液质量问题）：患者女，43岁，665497，胆管结石。拟手术治疗。术前检查结果示：血红蛋白5.6g/L，护士遵医嘱给予输血。7月1日09：32血液由血库发出，两名注册护士三查八对无误后，给患者常规生理盐水冲管，09：40输入同型去白细胞悬浮红细胞2U，护士发现血液在输血器的茂菲氏滴管内凝成长条状，且堵塞输血管，血液不滴，便立即停止输血，改换输液器及生理盐水，同时安慰患者，上报输血科及护理部。,六2015年输血相关护理不良事件5起,案例19（输入白蛋白外渗）：患者女，81岁，670575，腹水原因待查，胰腺癌。医嘱给予输白蛋白及对症治疗。因药房无白蛋白，属患者自备药。2015年8月14日上午，给予患者生理盐水冲管后，由于当班护士缺乏责任意识及风险意识，工作不认真，输液巡视不及时、用药指导不到位，由陪护自行给患者更换白蛋白，在输注过程中患者又多次去卫生间，发生了白蛋白外渗，护士发现后立即给予拔针，并使用NS40+甲磺酸酚妥拉明40持续湿敷，但仍出现红肿热痛症状，8月19日以上症状明显好转。,六2015年输血相关护理不良事件5起,案例20：（违反输血操作规程，血液流出）：患者女，78岁，678411，冠心病，心衰，重度贫血。2015年11月10日21：10，护士遵医嘱为患者输血200U。当同型去白细胞悬浮红细胞输至21：12、余血量约为150ML时,患者突然出现发热，立即停止输血、报告医师及血库等，同时立即更换输液器及生理盐水,并对血液进行封存，在更换输液器过程中，由于当班护士过于慌张，违反了输血操作流程，未先将血袋从输液架上取下，便慌张的拔下悬挂在输液架上血袋，导致血液从血袋中流出，并撒落于患者床铺上，造成患者及亲属紧张、不满，后经当班护士反复道歉及沟通，取得了患者及其亲属的谅解。,七2016年输血相关护理不良事件3起,案例21：（电脑护士错打输血条码，责任护士未核对，将错误条码粘于正确的血交叉标本上）：患者王小雨，女，48岁，688474左股骨转子下骨折。拟于2016年年2月19日下午手术，当天上午遵医嘱备血，并采集血交叉标本。由于电脑护士未认真查对，错将王小雪（三天前已输过血）血交叉条形码打印出来后，交于责任护士，责任护士违反血标本采集流程，未认真核对患者姓名、床号、住院号，只用习惯性思维，错将王小雪的血交叉标本条形码粘贴于患者王小雨的血液试管上，送到血库后，被血库人员发现异常退回病区，重新为患者采集了血交叉标本，虽未发生严重后果，但是风险极大，并给患者带来二次采血之痛苦。,七2016年输血相关护理不良事件3起,案例22：（电脑护士漏打采血条码，漏采血标本）：患者女，21岁，685336.急性结石性胆囊炎。2016年1月18日入院。完善术前检查，准备手术，由于电脑护士查对不认真，未及时打印相应血型鉴定条形码，护士交接班不认真，导致次日漏采血交叉标本，直至次晨医生查房时方发现，致血型鉴定延期。,2017年输血有关不良事件共2起,案例23：（漏输血2U）：患者，女，27岁，一胎足月孕，双胎，试管婴儿。患者因怀双胎，责任医生担心患者产后出血多，备同型去白细胞悬浮红细胞2U，因剖宫产术后患者出血不多，未输血。护士未核查便扣除费用。4月11日护士长检查病历时发现此事。原因分析：电脑护士查对医嘱不认真；护理交接班制度执行不到位.责任制工作未落实。,2017年输血有关不良事件共2起,、案例24、（漏输血0.5U）：患者，女，张霞，747273,贫血原因待查。8月13日09:26以“头晕、心慌10天”为主诉入科。检查血常规提示贫血，需输血治疗。8月15日医生下医嘱输血2U，09:15取回同型去白悬浮红细胞1.5U，双人核对时仅与交叉配血单子核对，未再次与医嘱核对，造成患者仍余0.5U血未输，8月18日发现时，患者已出院。原因分析：查对制度不到位；护理交接班制度执行不到位；医嘱执行制度执行不到位。血库未按医嘱剂量发血。,与输血有关的纠纷6起,输血纠纷事件6起,与输血有关的纠纷,2003年以来与输血相关医疗纠纷6起,案例1：患者男，60岁，2003年月6日18：30入院：车祸伤，双股骨干骨折，失血性休克，入院时测血压56/40mmhg,脉搏102次/分，由于病情危重,立即双路输液，吸氧、心电监护，紧急配血,于当日20点半,血库送血到病区,由于患者失血性休克,血管极度难扎,一直到21：30才输上血,患者于22点抢救无效死亡,医生宣布死亡时,200毫升血液只输进去50毫升。家属以护士建立输脉通路太慢，输血不及时，抢救不力而引发医疗纠纷，继而对科室工作人员及院领导进行围攻、谩骂，其家属组织有关人员打砸医院三天。停尸病房三天。,2003年以来与输血相关医疗纠纷6起,案例2：患者男，25岁，车祸，重度肺挫裂伤，血气胸，肝、脾、内脏复合伤.于2011年7月5日13：30入院，入院后立即给于三路输液、升压药物应用、胸腔闭式引流、吸氧、紧急配血、心电监护等抢救。15：40血库送血到病区，15：45患者呼吸、心跳停止，立即胸外心脏按压，抢救半小时后，由医生宣布抢救无效死亡。其家属以入院三个小时才给输上血，输血不及时，抢救不到位为由发生医疗纠纷，谩骂、围攻医务人员，拉条副，围堵医院大门数天.,2003年以来与输血相关医疗纠纷6起,案例3：患者，男，55岁，车祸伤，重度肺挫伤，多发性骨折，重度复合伤.于2012年1月13日夜晚凌晨2点入院，立即给予输液、吸氧，紧急配血、升压药物应用、心电监护等抢救，于当日2点55分抢救无效死亡。家属以输血不及时，抢救不力为由，用围堵医院大门，设灵堂、围攻漫骂医务人员、威胁科室人员及院领导等非法手段要求赔偿，持续达7天之久。,2003年以来与输血相关医疗纠纷6起,案例4（错采血标本，要求赔偿）患者女，71岁，卵巢癌。2012.9.26日07：20夜班护士为其邻床患者采集血标本时，由于查对不认真、不规范，且该患者姓名与相邻床患者姓名只有一字相差，护士未采用反问式询问患者姓名，导致错抽血标本，家属发现后投诉护理部，要求当班护士赔理道谦并经济赔偿。,2003年以来与输血相关医疗纠纷6起,案例5：患者，女，59岁，重症肌无力，反复住院，输血治疗多次。2015年1月12日患者家属到医院投诉如下：患者2014、12、26时以重度贫血，重症肌无力入院。先后于12月26日和12月31日两次进行输血治疗。最后一次输血后十多小时死亡，其家属以血库工作人员，违规使用病区护士六天前输血时所采集血交叉标本进行本次血交叉，超过临床输血技术规范规定要求（第十四条受血者配血的试验标本必须是输血前3天之内的）为由，引发不满，因而反复投诉到医院政工科、护理部、办公室等。,2003年以来与输血相关医疗纠纷6起,案例6（扎破血袋）：患者，女，46岁，664728，上消化道出血。2015年6月18日：责任护士遵医嘱给患者输血。在准备给患者输血（同型去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，由于护士工作经验缺乏，操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失。,2010-2017年29起输血不良事件类型分析,原因分析,主要原因分析,原因分析,原因分析,原因分析,护士方面：1、与护士责任有关的护理安全问题，如有的护士责任心不强，在护理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、凭印象草率办事，是造成不安全的严重隐患2、与护士技术有关的护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验不足，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误病人的治疗、抢救等。3、与护士整体素质有关的护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题，护理记录书写不规范、不严谨，对观察到的病情或执行的各种治疗记录不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语言生硬，讲究沟通的方式和技巧，以致患者或家属有时难以接受而引发纠纷。,原因分析,管理方面：管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保障等。,常见的护理安全问题,原因分析,病人及社会方面：病人的不依从行为，有的病人价值观念发生扭曲，对医护无故挑剔刁难不配合；个别媒体片面报道，使病人对医疗群体失去信心等。,防范措施,护士应当做到:,“三查八对九不用十不执行”:1.“三查”：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。2.“八对”：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。3.“九不用”：标签有破损的血液不用；标签字迹不清的血液不用；血袋有破损的血液不用；有明显凝块的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；红细胞层呈紫红色的血液不用；过期血或有疑问的血液不用。,护士应当做到:,十不执行(1)医嘱不“三查八对”，不执行；(2)口头医嘱不复述两遍，不执行；(3)转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行；(4)服药、输液、注射有疑问不查询，不执行；(5)药物质量、标签、有效期不检查，不执行；(6)药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行；(7)易过敏的药不经过敏试验，不执行；(8)集中大批摆药不经两人核对，不执行；(9)使用毒、麻、剧、限药品不反复核对，不执行；(10)输血时不在床边经两人核对，不反问式询问查对患者身份，不执行。,护理管理方面应做到:,一，加强培训:法律法规、规范标准：法律法规类：传染病防治法、侵权责任法、医疗事故处理条例、护士条例、医疗废物管理条例、医院感染管理办法、医疗机构临床用血管理办法等相关法律法规规章。规范标准类：掌握临床护理实践指南、静脉输液操作技术规范、护理分级、临床输血操作技术规范等规范标准。二，鼓励积极上报输血不良事件，创建我院护理安全文化。,一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性人人自觉关注安全的工作氛围养成良好的工作习惯,护理安全文化的实质,现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的潜意识上误区：尽快完成患者给药或治疗树立“准确完成患者给药或治疗”意识,药物,核对,患者,患者,药物,防范输血及用药错误,防范输血及用药错误,正确核对很难吗？操作必带执行单（如输血记录单，输液单、治疗单）仔细核对患者身份：床头牌，手带，反问式、昏迷及小儿患者与家属共同参与查对。输血及特殊治疗时双人核对并签字病人和家属参与核对。患者及家属有疑问时立即停止，立即核查。,苛责文化缺陷分享文化管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度，确代表着安全意识的提高。具备有缺陷分享文化理念分析问题是管理者的重要工作护士转变观念改变独自修正错误、问题的方法护士有义务说出安全隐患或虚惊事件,管理者要转变观念,布置工作同时强调安全特殊时