慢性咳嗽诊疗指南及临床思维PPT课件.ppt

咳嗽诊疗诊疗指南及临床思维,1,概况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,2,咳嗽的诊断与治疗理念,克服习惯思维局限合理的诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗,3,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,4,严重咳嗽的并发症,咽喉声带损伤头晕/晕厥呕吐大便失禁尿失禁肋骨骨折,5,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,6,咳嗽的分类,性质：干咳湿咳时间：急性：3周；普通感冒？急性支气管炎？亚急性：3-8周慢性：8周,唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,7,普通感冒急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘其它,急性咳嗽的病因,最常见,8,最常见的原因为感冒后咳嗽细菌性鼻窦炎哮喘感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽,亚急性咳嗽的病因,9,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他,10,病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测特殊检查（咳嗽敏感试验等）,慢性咳嗽的常规诊断措施,11,询问病史（包括用药）,体格检查,X线胸片,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,选择检查,鼻窦片鼻咽镜,24小时食道PH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs,GER,其它,特异性治疗,无效,有效,明确诊断,12,初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医,临床评估咳嗽已持续多长时间？,咳嗽时间20%。支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,35,咳嗽变异型哮喘的治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用,36,三、胃食道反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。,37,GERC的临床特征,以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状少数伴有胸闷无喘息典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）,38,GERC的诊断思维,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。诊断方法食道内窥镜检食道吞钡食道测压腔内阻抗24小时食道pH监测,食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,39,GERC的诊断思维,食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,AmRevRespirDis1990证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,40,24h食道pH值监测与评分,24h食管pH5min的次数最长反流时间总、立位、卧位pH2.5%,47,诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法1、梯度法：3%4%5%，5%7%9%2、单一法：4%，4.5%,48,诱导痰检测的安全性（1）,304例哮喘患者8%患者FEV1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%,Mayeretal,EurRespirJ2000,49,诱导痰的安全性（2）,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者检测前吸入Ventolin无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,广州呼研所,50,51,EB患者临床随访,34例EB随访21个月(电话)27例(79.4%)症状未再复发(终止治疗)6(17.6%)症状复发或迁延1例最近3个月出现运动时气喘(陈如冲,等.2005),广州呼研所,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症-可能是一独立的气道疾病,52,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。,53,EB临床特征,赖克方,罗炜,等.广州呼研所,EBCVA例数5131年龄（岁）40.412.348.810.0性别（女/男）20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质干咳为主干咳为主夜间咳嗽14（27%）27（87%）异味敏感33（66%）28（90%）,54,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,55,EB的治疗,短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800g/d），持续应用4周以上。,56,气流阻塞,Asthma,COPD,？,？,HancoxRJ,etal.Lancet2001Sung-WooPark,etal.Chest2004,BrightlingCE,etal.EurRespirJ1999,EB(中心气道炎症),EB与哮喘及COPD的关系,57,EB与CVA及哮喘的比较,广州呼研所,58,五、变应性咳嗽(AC)的定义,是指一组以发作性咳嗽为特征的病人通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据没有肺功能异常和气道高反应性不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进一步明确,59,AC的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间常伴有咽喉发痒油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽通气功能正常诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,60,AC的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效,61,六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症）,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽治疗：常为自限性，通常能自行缓解抗菌药物治疗无效可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等,62,七、药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5-20%。好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。停药后14天-3个月可自行消失。,63,八、其他原因引起的咳嗽,需要详细的检查和综合的分析常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。,64,不明原因性慢性咳嗽病因的特异性治疗方案,CVA,PNDS,EB,GERC,普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎,慢性鼻窦炎,变应性鼻炎,吸入糖皮质激素治疗,首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）,首选第二代抗组胺药(氯雷他定、阿斯咪唑)鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激,抗生素3W;第一代抗组胺剂+减充血剂3W;鼻用减充血剂1W;鼻吸入糖皮质激素3个月15,吸入糖皮质激素,生活方式调整、抑酸药、促动力药,65,慢性咳嗽病因诊断,广州呼研所2004,66,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,67,咳嗽的临床处理的策略,有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗,68,止咳治疗：常用的对照治疗,在病因治疗的基础上应用缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和并发症避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）,69,常用止咳药物的组成,中枢或外周镇咳药物抗组胺药物（第一代）鼻血管收缩剂低剂量平喘药物润喉药物？首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等,70,慢性