肿瘤患者消化道症状的管理ppt课件.ppt

,一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理,二、肿瘤患者便秘的症状管理,主要内容,药物-化疗相关恶心呕吐（CINV）-阿片类止痛药相关恶心呕吐放疗相关恶心呕吐（RINV）肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）,4,化疗导致恶心呕吐的病理生理机制,中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区(CTZ：位于血脑屏障之外)激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢,外周机制化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号,NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,神经递质与呕吐类型,多巴胺急性CINV5-HT急性CINV、RINVP物质急性、延迟性CINV炎症因子延迟性CINV,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,延迟性呕吐Delayed,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,化疗,24小时,爆发性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,阿霉素类,前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的化疗，有过严重呕吐者。多由条件反射引起。年轻人发生率高于老年人条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。发生率7080%,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰,延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续24天，高峰期大约在4872小时，2093%可能出现。最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。DDP引起的延迟性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。,指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。,指预防性或解救性止吐治疗均失败的患者。,化疗致吐风险分为4个等级,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识后被MASCC、NCCN、ASCO采用,常见的高中致吐风险化疗药物,*在特定患者中可能为高致吐,NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Antiemesis（2015.V1）,治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、基础疾病、类型、分级，制定个体化方案-止吐药选择-止吐药使用时间-注意止吐药的不良反应精神心理因素及生活习惯调整,止吐药物及作用机制,5-HT3受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇NK1受体拮抗剂抗精神失常药,抗胆碱能药抗组胺药苯二氮卓类大麻类,呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提供全面保护,NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.,第一代,TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.,大脑皮层：大麻苯二氮卓类药物,化学感受区：吩噻嗪类丁酰苯类甲氧氯普胺5-HT3受体拮抗剂,呕吐中心：抗组胺类抗胆碱类,内脏传入系统：甲氧氯普胺（高剂量）5-HT3受体拮抗剂,止吐药物：止吐强度,高治疗指数止吐药-5-HT3受体拮抗剂-糖皮质激素-NK1受体拮抗剂低治疗指数止吐药-甲氧氯普胺-吩噻嗪类（氯丙嗪）-丁酰苯类（氟哌啶醇）-大麻酯,NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均9小时肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大,建议用最小有效剂量对各类呕吐控制率:对延迟性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心呕吐控制不佳常见的副作用:头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、腹泻、偶有转氨酶升高,CR:无呕吐和没有明显的恶心,第一代5-HT3受体拮抗剂,第二代5-HT3受体拮抗剂（Palonosetron帕洛诺司琼）,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻,NK1受体拮抗剂:阿瑞吡坦（neurokinin-1receptorantagonists）,与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强地塞米松抑制急性和延迟性呕吐的作用。阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用,20,糖皮质激素,机制代表药物：地塞米松,22,其他止吐药,多巴胺D2受体拮抗剂-甲氧氯普胺-多潘立酮氯丙嗪，氟哌啶醇，奥氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多（氟哌啶）、泰尔登抗组胺类药抗胆碱类,24,25,26,预防比治疗更重要。基本原则：酌情给予不同类型止吐药。如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A）,NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.,PONV危险因素：患者因素女性；有术后恶心呕吐史；不吸烟酗酒；晕动病史；年轻术前有焦虑或胃瘫者,麻醉因素术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉术中缺氧，低血压或容量不足手术因素手术时间长，尤其是持续小时以上的手术；某些部位或类型手术（腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等）,术后恶心呕吐药物预防和治疗原则,（）对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用种止吐药物进行预防；（）无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药；（）增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶心呕吐效果；（）预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断,一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理,二、肿瘤患者便秘的症状管理,主要内容,便秘的常见原因及相关因素,临床病例,女性，80岁。主因腹痛2月，呕吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周来无大便。无发热。既往：2015年5月诊断：肺癌纵膈淋巴结转移多发肝转移（胸骨、颈胸椎、肋骨转移）。高血压，冠心病，脑梗塞病史。查体：BP148/89mmHg.轮椅推入病房。腹膨隆，全腹轻压痛，以右上腹明显。肠鸣音活跃。辅助检查：低钠、低氯，白细胞升高，血糖升高，便OB（+），立位腹平片：肠管胀气.,临床病例,诊断思路：,诊断：1不全肠梗阻便秘重度2肺癌.3.,呕吐,+腹痛,+腹胀,+便秘,+腹平片,（不全）肠梗阻,电解质紊乱,感染,消化系统肿瘤原发，继发,粪石,便秘：老年，长期卧床，进食差药物：长程高剂量吗啡利尿药其他药物,调整生活方式药物治疗精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸手术治疗,便秘的治疗原则,治疗目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能总体原则：个体化的综合治疗,膳食和饮水:增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维2535g、每日至少饮水1.52.0L适度运动:尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益建立良好的排便习惯,膳食和饮水:增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维2535g、每日至少饮水1.52.0L适度运动:尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益建立良好的排便习惯,增加肠道内水份增加大便容积和重量缩短结肠传输时间,治疗便秘的药物-容积性泻药,治疗便秘的药物-盐类,高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动CCK，刺激肠液分泌和蠕动导泻剧烈，主要用于清肠,治疗便秘的药物-刺激性泻药,降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便如水份摄入不足，常常无效,治疗便秘的药物-粪便软化剂,治疗便秘的药物-润滑剂,口服或灌肠后，通过润滑肠壁、软化大便，使粪便易于排出,治疗便秘的药物-灌肠剂,刺激肠道，诱发排便反射训练结肠定时排空,刺激肠道，引起排便反射用于肛门局部治疗,治疗便秘的药物-栓剂,特殊人群便秘的治疗原则,老年人:缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方式。对粪便嵌塞者，应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药，对严重便秘患者，可短期适量应用刺激性泻药,终末期患者:终末期患者发生便