新时期儿科发展方向和展望.ppt

新时期儿科事业发展-挑战和展望,朱宗涵中国医师协会儿科医师分会北京2016-8,儿童医学（儿科和儿科学）的目的ChildMedicine(Pediatrics),保护和促进儿童和青少年的健康和发展防治儿童和青少年期的疾病和伤残成人疾病的儿童期预防重大公共事件中儿童健康保护,方针：儿童优先ChildFirst,策略：生存Survivor保护Protection发展Development,为所有儿童的健康Healthforallchildren可及性高质量经济,我国儿科和儿科学发展的成就,1.为保障儿童健康，降低儿童死亡率，促进儿童生长发育方面作出重大贡献。2.形成和发展了众多专业的学科体系3.形成和发展了较高水平的专业队伍4.形成和发展了儿科医学中心（儿科医、教、研基地）5.建立了儿科医学教学体系（有待重建）6.初步建立儿童医疗保障体系（儿童医保，新农合，大病求助）7.初步建立了儿科研究能力8.国际合作和交流不断发展,保障儿童生存的策略,5岁以下儿童营养不良发生率,5岁以下儿童死亡率,我国儿科发展面临的挑战,儿科人力资源严重不足，儿科医疗机构严重不足，儿科药品严重不足。儿科服务体系尚不完善，社区和基层儿科服务缺乏，没有generalpediatricians。医学院校中儿科系撤销（1990）,失去了儿科医生培养的基础，对儿科教育、科研和学术发展造成严重的不利的影响，失去了重要的发展平台和话语权。儿科教育和科研力量严重不足，追踪生命科学前沿领域的进展不够。缺乏儿科发展的战略思想、规划和行动。谁来做？谁来考虑？学科的整合能力不够：儿科界内部和外部。对社会和政府的呼吁和公关能力不够，在医改中。儿科没有得到足够的重视，几乎被“边缘化”。,儿科统计,儿童总数（018岁）：2.7亿0-14岁儿童年总患病:6亿人次（医疗机构登记数）儿科门诊总计：2.26亿人次儿童医院门诊：26.3百万人次儿科年住院：400万人次,儿科统计,儿科医师（含助理医师）：11.28万名占全国执业医师（助理）总数的3.9%每1000名儿童0.5名儿科医生。（0-14岁儿童数为2.26亿）（国际为0.85-1.3）（卫计委：2016-2-24发布会）儿童医院：90所1990年儿科系被撤销。新的为全国培养儿科医生的机制长期没有建立起来。儿童医院每年为自己的医院培养少量的儿科医生。医学院校每年培养数量有限的儿科硕士和博士。儿科医生流失的现象更为严重。,基层医生学历状况,乡镇卫生院医生学历调查：本科3.9%大专28.8%中专54.2%在基层为儿童治病的卫生人员基本无儿科资质。,中美儿科医生数量比较,0-18岁儿童人数儿科医生人数医生数/千名儿童-中国2.6亿10万0.4美国0.6亿8万1.3-*按0-18岁估算,65%普通儿科医生35%专科儿科医生,美国儿科服务,普通儿科医生,专科儿科医生,初级医疗保健服务少量专科医疗服务主要在社区和诊所,专科医疗服务少量初级医疗服务主要在医院和大学,80%,20%,儿科医生的需求估算,0-18岁儿童：2.6亿按1/1000的比例估算，应有儿科医生26万名。现有儿科医生11万名，尚需儿科医生15万名。儿科护士缺多少？儿科医技人员缺多少？儿科麻醉医生、五官科医生等如何培养？儿科影像科医生？他们都从哪里来？谁来规划这些事情，谁来落实这些事情？,儿科学复制了成人医学的全部学科：内、外、皮肤、五官、口腔小儿妇科(青春期医学AdolescentMedicine）胎儿医学成人和老年医学-成人疾病的儿童期预防-DOHaD理论（健康和疾病的发育起源：DevelopmentalOriginsofHealthandDiseases）儿内科具有内科的几乎全部的亚专科：儿童保健、围生医学、新生儿、感染、消化、呼吸、心血管、泌尿、血液及肿瘤、神经、精神心理、内分泌、免疫、遗传代谢、急救、康复、营养等儿科需要全面的技术支持：护理、影像、检验、药物、麻醉、公共卫生、心理等他们应该接受儿科的基本训练。建立综合性儿童医院或儿童医学中心的必要性。,儿科学发展的历程-成人医学的复制,儿科发展的历程：复制创新,儿科学是研究人类生命早期的医学生命早期最具有创新前景的领域发育创新首先是基于发育的儿童健康的再定义,围孕期,孕期,儿童期,儿童健康和发展的再定义,树立创新的健康观：没有疾病diseases良好状态well-being充分发育potential树立创新的发展观：体格生理发育physical心理行为发育mental社会能力发育social儿科学的定义：胎儿、儿童和青少年期医学的综合学科努力消除疾病和致病因素对儿童的危害保障和促进生理、心理和社会能力的发展,儿科学定位儿童医学,现代医学和医学教育是基于成人医学的体系，不能充分反映儿科的特点和规律。儿科应该是以发育生命科学为基础的医学体系，覆盖了从受精卵到青春期的漫长的生命过程。我们面对的对象：胚胎期、胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期。发育-儿科学最基本的特征和重点发育的基本机制-遗传和环境的交互作用,儿童医学和生命科学,发育儿科学和生命科学的相互促进：发育生物学、系统生物学遗传学和表观遗传学脑和神经科学分子生物学（基因组学，蛋白组学，代谢组学，网络组学）生物信息学生物医学工程社会-经济学,生命的开始：从-9m到+2yr,构建养育环境,促进母乳喂养,改善辅食添加,保证孕期营养和环境,NATURE先天遗传-NURTURE后天养育,生命最初的1000天从孕期到2岁：为一生奠定基础改变一生，改变未来Thefirst1000daysoflife:TheWindowofOpportunity,胎儿发育和宫内编程,宫内环境营养感染损伤抑郁,-4-9m,父母染色体重构/基因重组,器官构建,发育编程,IntrauterineProgramming宫内编程,分子细胞代谢内分泌,生理学功能,生命最初的100天：,Newbornchild,1year,3years,Age,High(cm),50,100,75,3.2kilos,9.6kilos,15kilos,婴幼儿期-发育的快速阶段,9kg,15kg,3kg,新生儿,350g30%,800g50%,1000g75%,体格：2x身高增长、5x体重增长生理：各个器官系统-消化、呼吸、血液、免疫、神经、心血管、内分泌、骨骼肌肉大脑：+1-2g/d脑重增长，神经网络形成和发展心理社会能力：感官、运动、行为、语言、认知、情感、交流、自主等,分化组合,过敏肥胖心血管疾病糖尿病,出生,+36m,发育/代谢编程脑和神经发育营养感染过敏心理发育,健康生活质量,发育因素,-9m,早期营养和发展对一生健康和疾病的影响,健康,疾病,围孕期,健康和疾病的发育起源,发育相关疾病（mal-programming),基于遗传因素的发育障碍和损伤，包括：-基于DNA序列的发育障碍（遗传代谢病）-基于DNA表达调控的发育障碍（BD)基于环境因素的发育障碍和损伤，包括：-基于宫内环境的发育障碍(出生缺陷）-基于生后环境的发育障碍（营养,疾病，伤残）,发育相关疾病,发育相关的功能性紊乱各系统的非器质性临床表现(FGIDs)发育相关的躯体疾病重要脏器的发育障碍或损伤发育相关的心理行为障碍发育行为儿科学,构建新的儿童医学的学科体系,对一个未来的儿科医生来说，他们在医学院里的5年时间应该学些什么？儿科有太多成人医学所没有的更为丰富的内容，不应该将这些重要的内容都放到“毕业后教育”。为什么要让一个儿科医学生要花费整整5年最宝贵的时间去学习基于成人医学的医学系课程。（儿科学只占十分有限的时间）当他们进入儿科住院医生培训时，对儿科学几乎毫无所知。（当他们成为儿科医生的时候，只知道儿科是成人医学中的缩小：“小儿科”。）儿科学应该去构建一个综合的学科体系，为学生提供一个完整的全面的医学教育。而不是照搬基于成人的医学体系。这是儿科系未来的责任，也是要求恢复儿科系的重要理由。更是提出“儿科学院”设想的理由。,构建新的儿童医学学科体系,基础儿科学临床儿科学预防儿科学发育儿科学营养儿科学环境儿科学遗传儿科学灾害儿科学儿童保健学儿科药物学,发育-遗传和环境的交互作用,构建新的儿童医学科体系,基础儿科学基于儿童发育的基础医学理论和教程的创新发育解剖学，组织胚胎学，发育生理学，发育生物化学，发育遗传学，发育免疫学，发育药理学,生物信息学，发育生物学，系统生物学，病理生理学.在这些众多的理论和课程中，有多少作为未来的儿科医生必须了解的能反映儿童特点和发育规律的新的知识、理论、进展？,培养儿科医生的现实条件和挑战,儿科医生需求的紧迫性（各地都在建设新的儿童医院，儿科医生哪里来？缺医少药的儿童不能等待！）如何改善生源的质量？地区的差别（如何培养当地留得住和用得起的儿科医生？）大量在职的缺乏资质的“儿科医生”怎么办？未来社区和基层儿科医生哪里来？（普通儿科医生generalpediatrician）,发展多层次儿科服务,儿科医生：普通儿科医生（儿科全科医生）,儿科专科医生,基层儿科医生和基层儿科服务（儿科诊所）,综合医院儿科,儿童医院（综合）(为什么必须有儿童医院）,大学附属儿童医院（教学，科研）,妇儿医院,妇幼保健院,东、中、西部地区,城市、农村地区,医学教育终生教育体制,学校教育医学生教育（为什么必须有儿科系）毕业后教育住院医生培养和专科医生培养继续教育在职教育,4,1,3,终生,学校教育,住院医生,继续教育,3,专科医生,临床实习,课程学习,19岁,27岁,30岁,24岁,无经费无身份,教育经费学生身份,探讨“儿科学院”的模式,学校教育和毕业后教育合并完成住院医生阶段培养后再毕业解决了住院医生培养期间的身份、待遇、培养经费,4,2,终生,2,学校教育,住院医生,专科医生,医学课程,19岁,25岁,27岁,撤销1年临床实习,继续教育,探讨“儿科学院”的模式,可以探索医学基础教育的创新，例如，解剖学、生理学、生物化学可以全面规划儿科医疗服务需要的学科（儿内科、儿外科、儿童五官科、儿童口腔科、儿童药学、儿童影像、儿童麻醉）可以为医学教育改革创造更多的空间和主动权可以加强儿科护理教育设立进修学院（继续教育基地），为大量无资质的基层“儿科医生”提供系统培养的基地。这是一个漫长的过程，万里长征始于足下。,为儿童的健康和儿科事业的发展呼吁,中华医学会儿科分会中华预防医学会儿童保健分会中国医师协会儿科医师分会呼吁：儿科医生不足儿科医疗机构不足儿科药物不足争取政府对儿科事业发展的支持取得明显的成效。,联合行动,国家对儿科事业发展的支持,习近平主席主持召开中央全面深化改革领导小组第二十二次会议（2016-3-22）审议通过：关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见会议指出：“儿童健康事关家庭幸福和民族未来，加强儿童医疗卫生改革和发展，要紧紧围绕加强儿科医务人员培养和队伍建设，完善儿童医疗卫生服务体系，推进儿童医疗卫生服务领域改革，防治结合提高服务质量等关键问题，系统设计改革路径，切实缓解儿童医疗服务资源短缺问题，要落实政府责任，加强组织领导，密切协作配合，完善配套措施。”,国家对儿科事业发展的支持,关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见（卫计委等六部委，国卫医发201621号）（2016-5-18）2020年：每千名儿童床位数增加到2.2张每千名儿童儿科执业（助理）医师数达到0.69名每个乡镇卫生院和社区卫生服务机构至少有1名全科医生提供规范的儿童基本医疗服务2016年起在39所举办“5+3”一体化医学教育的高校开展一体化儿科医生培养。“十三五”期间每年为基层医疗卫生机构招收培养约5000名从事儿科等各科常见疾病诊疗服务的全科医学人才。,国家对儿科事业发展的支持,省会城市设置1所儿童医院，其他常住人口超过300万的地级市可设置1所儿童医院（计划建设400所儿童医院）城市综合医院可根据医疗需求开设儿科门诊，需求较大的设置儿科病房每个县至少有1所县级公立医院设置有病房的儿科，并根据实际需求合理确定病房床位数合理调整儿科医疗服务价格，提高儿科医务人员薪酬待遇,国家对儿科事业发展的支持,关于保障儿童用药的若干意见（卫计委等六部委，国卫药发2014）（2014-5）-加强儿童药品的管理和发展-成立儿童用药专家委员会-制定儿童基本药物目录-制定儿童用药条例-制定儿童用药审批办法,儿科药学的特点,儿科药学面对生命周期的各个阶段：胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期。儿科药学要满足儿科全部亚专科的需求。儿科药学发展模式和临床研究方法的独特性。,儿科药学研究的特点,儿科疾病-与成人疾病谱的区别-疾病过程的区别-药物代谢和药理作用的区别-毒副作用的区别药理学方面的不同：不成熟的影响（体重、大小、年龄、发育阶段），药代动力学，稳定性，毒性反应（短期和远期），药理遗传学区别于成人的临床药学研究设计和资料收集如何将研究结果转换为剂量和使用指南研究和诊疗结合配方和剂型伦理,儿科用药背景,儿童药物的临床研究有更多的困难，成本高，耗时长，伦理的局限-被认为拿儿童做实验儿童需要特殊的配方和制剂儿童药品市场小，利润低儿童药品风险高，责任大药物研究的资料多来自成人或青少年50-90%的儿童药品缺乏足够的儿童临床研究和评估药物说明书中缺乏必要的儿科信息,儿科用药背景,儿童用药的副作用（over-dosing）疗效不足（under-dosing）不适当的配方和剂型不能及时获得创新药品两难境地：研究和伦理,药物说明书缺乏对儿童用药的信息,Children%ofchildrenreceivingunlicensedorofflabelmedicinesDerby,UK19257Uppsala,Sweden8743Marburg,Germany8554Botterdam,Neth.14290Total62367,Conroyetal.,BMJ.2000;7227:79-82,国际儿科用药研究的发展,1970,1980,1990,2000,2006,儿科药物缺乏临床研究和评价70%的儿科药物：-缺乏剂量研究资料-缺乏安全性和疗效评估-应用受年龄限制,儿科医师和儿科药师呼吁支持儿科用药研究,美国FDA启动儿科用药研究规划,EU启动儿科用药研究规划,欧盟儿科用药条例,欧盟于2006年12月12日批准：“欧盟儿科用药条例”ThePediatricRegulationonMedicinalProductsforPediatricUse（EUPediatricRegulation）中国：2014年卫生计生委等六部委发布关于保障儿童用药的若干意见,欧盟儿科用药条例,目的：促进0-18岁儿童用药的研发和应用确保儿童用药的高质量，符合伦理的研究以及适当的审批改善儿童用药信息的透明和可获得激励制药企业避免不必要的儿科临床试验避免对成人用药审批的延迟,欧盟儿科用药条例,相关内容：医药管理局成立儿科委员会（PediatricCommittee）（中国：2015年成立国家卫生计生委儿童用药专家委员会）实施儿科用药研究计划（PediatricInvestigationPlanPIP）延长儿科药物的专利保护期或专利后保护期（6月2年）OrphanDrugs的鼓励和支持,成立欧盟儿科（用药）委员会,组成：医药发展规划人员儿科药师儿科临床医师儿科研究人员伦理和公共卫生专业人员,欧盟儿科（用药）委员会,职责和功能：儿科药物研究计划（PIP）的制定和评估延迟修改豁免-产品和条件-豁免清单依从性和用药信息监测,制定欧盟儿科（用药）研究计划PediatricInvestigationPlan,儿科药物研发和审批的标准药物研究确保：-质量-安全性-药效建立与制药企业的合作PIP和豁免的结合：符合产品、条件、疗效、儿科的需求PIP和新药审批程序的结合定期的沟通和讨论,符合药品上市审批标准,欧盟儿科研究计划PediatricIn