急诊外伤PPT课件.ppt

1,急性上消化道出血,长海医院急诊科,.,2,概述,.,3,急性上消化道出血,定义,部位,几个名词,黑便,血便,便血,病因,呕血,.,4,常见病因,.,5,急性上消化道出血常见病因,食道疾病,胃及十二指肠疾病,门静脉高压,上消化道临近器官或组织疾病,全身性疾病,.,6,上消化道出血常见病因,1,食管疾病,食管炎症食管癌溃疡食管贲门粘膜撕裂症器械检查或异物引起损伤化学性及放射性损伤。,.,7,上消化道出血常见病因,2,胃及十二指肠疾病,溃疡,急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎,肿瘤,膈疝、急性胃扩张,胃扭转,钩虫病,.,8,上消化道出血常见病因,3,门静脉高压症,肝硬化,门静脉炎症或血栓,肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征),门静脉高压,.,9,上消化道出血常见病因,4,上消化道临近器官疾病,胆道出血：结石、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂,胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌,胸或腹主动脉瘤破入消化道,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,.,10,上消化道出血常见病因,5,全身性疾病,血液病：白血病、再障、血友病,尿毒症,结缔组织病：血管炎,应激性溃疡,急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体,.,11,常见的出血性疾病,消化性溃疡,门静脉高压症,急性胃粘膜病变,肿瘤,食管胃底粘膜撕裂症,.,12,1,消化性溃疡,占总发病率40%，多有明确的病史,出血率、死亡率、手术率明显降低,好发部位,球部溃疡明显多于胃溃疡(4倍),中老年溃疡,常见的出血性疾病,.,13,2,门静脉高压症,肝硬化门脉高压占5075%,国外10%，国内25%,异位曲张静脉易于控制，手术风险较小，治疗成功率较高,原因国内：肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化国外：乙醇性肝硬化,如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因,常见的出血性疾病,.,14,3,急性胃粘膜病变,应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎,急诊内镜的应用，其发生率越来越高。国内15一30,与消化性溃疡的发病机理和病理均不一致,表浅多发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹,门静脉高压性胃炎充血性胃病变,常见的出血性疾病,.,15,4,胃部肿瘤,多为小量出血，有时溃疡型癌也可引起大量出血,西方国家胃癌发病率呈逐年下降趋势,远东地区胃癌占上消化道出血原因的第3位,常见的出血性疾病,.,16,食管裂孔疝,食管胃底粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征),反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等,小量、持续地慢性出血,出血量通常不大，可以自行停止,确诊靠胃镜,.,17,临床表现,.,18,急性上消化道出血临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环改变,发热,氮质血症,血象变化,.,19,上消化道出血的诊断,.,20,上消化道出血的诊断,出血量的估计,出血部位的估计,是否存在活动性出血,检查,.,21,1,上消化道出血的诊断,出血量的估计,面色苍白皮肤湿冷站立晕眩,24h内两次大量血便站立时血压下降2030mmHg或CVP明显下降,大量呕血，掌面皮纹无血色平卧位出现休克症状,出血量15%,出血量25%,出血量50%,.,22,2,上消化道出血的诊断,出血量的估计,.,23,3,上消化道出血的诊断,出血量的估计,.,24,4,上消化道出血的诊断,出血的部位,上、下消化道出血的鉴别,呕血与咯血的鉴别,.,25,5,上消化道出血的诊断,是否存在活动性出血,活动性出血征象,.,26,检查,纤维胃、十二指肠镜,纤维结肠镜,血管造影,放射性同位素,钡餐检查,三腔管压迫和胃肠减压,吞线检查,.,27,急诊纤维胃、十二指肠镜,出血部位出血原因,是否活动出血,内镜下止血,.,28,急诊纤维结肠镜检查,血管造影,亚甲蓝使肠腔染色,经导管注入血管栓塞剂,导管内滴人加压素,出血速度0.5mlmin阳性率5070,出血速度2mlmin阳性率80左右,.,29,放射性同位素,消化道憩室中异位胃粘膜显像,消化道出血部位的显示,出血速度0.050.1mlmin也能显示，灵敏度远远高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血,.,30,钡餐检查,急性期可能加重出血,影响内镜及血管造影检查,出血停止后采用,.,31,三腔管压迫和胃管,适应征,不能滥用,门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者,吞线检查,.,32,鉴别诊断,.,33,呕血与咯血的鉴别,.,34,上消化道出血还是下消化道出血,.,35,食管与胃底静脉曲张破裂,特发性非硬化性门脉高压症,临床表现主诉常为呕血,肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史,肝功能损害与门脉高压病征,肝功能试验,急诊内镜检查,.,36,食管炎,呕血为主，一般较慢而量少多有胸骨后灼痛或反酸等病史,表层剥脱性食管炎,.,37,食管憩室炎,可发生急性出血，以呕血为主,食管消化性溃疡,在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。,食管癌,较晚期出现，一般为小量持续性出血,食管异物,大多为小量的出血,.,38,食管贲门粘膜裂,.,39,胃及十二指肠溃疡,球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春,多数(可达90%)病人有长期节律性胃痛史,出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛减轻,呕血时多有强烈的恶心感,胃镜多可确诊,.,40,十二指肠球后溃疡,复合性溃疡,吻合口溃疡,出血机会比胃，十二指肠球部溃疡高两倍,出血量多，常反复出血，血便多于呕血,.,41,胃炎,急性胃损伤(糜烂性胃炎、急性胃溃疡),慢性胃炎,近年受到重视,损伤表浅，钡餐检查难以发现,胃镜检查须在出血后不久施行,反复的上消化道出血,X线钡餐检查无异常发现,.,42,胃癌,.,43,胃粘膜脱垂症,多为少量的出血，以呕血为主,同时伴有腹痛,以往无胃病史或有不规则的胃痛史,.,44,胃动脉硬化,.,45,胃扭转,剧烈的呕吐,上腹部局限性疼痛,胃管不能放入胃内,X线检查能明确诊断,.,46,十二指肠憩室,.,47,胆道疾病,多因胆道感染，蛔虫及结石，病人可有黄疸、寒热,右上腹部或剑突下阵发性绞痛，大量呕血及便血常在腹痛减轻后出现，并出现休克症状,呕出的血可混有细长条状小血块,症状及体征消退后部分病人在数天或十数天内再发,B型超声提示胀大的胆囊,.,48,胰腺癌与壶腹周围癌,.,49,急性胰腺炎,并发胃肠道粘膜出血与灶性坏死,表现为呕血与便血,伴有胰腺炎本身的症状,B型超声与CT检查对诊断帮助甚大,血、尿淀粉酶,.,50,肾上腺皮质激素,.,51,非类固醇性抗炎药,服药病史,出血前常有烧心、吐酸与腹部不适或疼痛等症状,水杨酸制剂对凝血机理有影响，可引起严重的出血,保泰松可引起上消化道溃疡，并使溃疡病加重或出血,.,52,尿毒症,.,53,应激性溃疡,柯令(Curling)氏溃疡,柯兴(Cushing)氏溃疡,.,54,心脏疾病,.,55,腹主动脉瘤向肠腔穿破,.,56,血管瘤,多发性静脉扩张海绵状血管瘤(弥漫性浸润型；息肉样型)毛细血管瘤广泛性胃肠道血管瘤病(Osler-Rendu-Weber),常发生于小肠，反复出血,类似出血性消化性溃疡的表现,钡餐检查有时类似小肠的良性肿瘤,.,57,遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Rendu-Weber病),.,58,早期急救与治疗,.,59,急性上消化道出血早期急救,原则,呼吸道处理,开放静脉输液通道,重要生命器官功能监测,补液,.,60,1,急性上消化道的早期急救,急救原则,正确估计患者全身循环、呼吸系统状况,病因调查,出血量,出血速度,出血部位,出血病因,.,61,2,急性上消化道的早期急救,呼吸道处理,给氧,体位,保持呼吸道通畅,.,62,3,急性上消化道的早期急救,开放静脉通道,12条通道，口径要大，保证输液速度,备血,血生化、血常规、凝血功能试验,.,63,4,急性上消化道的早期急救,补液,生理盐水或平衡液,胶体,血液,.,64,5,急性上消化道的早期急救,重要指标监测,CVP,ECG,尿量,血压、脉搏,.,65,急性上消化道出血的治疗,胃灌洗胃降温,中和及抑制胃酸的分泌,止血剂的应用,内镜治疗,食管静脉曲张出血的非手术治疗,其它治疗措施,.,66,1,急性上消化道出血的治疗,胃灌洗,连续生理盐水灌洗。每次100200ml，至胃液清亮为止,胃降温,清除胃内血块及残渣，恢复胃张力，间接起到止血作用,6-8冷盐水加去甲肾上腺素灌洗,可降低血流量和减少胃酸分泌,出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱,.,67,2,急性上消化道出血的治疗,中和及抑制胃酸的分泌,.,68,3,急性上消化道出血的治疗,止血剂,凝血酶,立止血,抗纤溶药,纤维蛋白原纤维蛋白,孟氏液,作用于内外源性凝血系统，形成凝血活酶,收敛、血液凝固和血管闭塞作用,.,69,4,急性上消化道出血的治疗,其它治疗措施,.,70,1,静脉曲张出血的非外科手术治疗,气囊压迫(双气囊三腔管),并发症,.,71,2,静脉曲张出血的非外科手术治疗,降低门脉压力的药物治疗,血管加压素及其衍生物,可降低门脉压力8.5，止血成功率5070复发出血率高,可致严重并发症如门静脉系统血管内血栓形成冠状动脉血管收缩,应与硝酸甘油联合使用,衍生物：八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素,.,72,3,静脉曲张出血的非外科手术治疗,降低门脉压力的药物治疗,生长抑素及其衍生物,减少门脉主干血流量2535，降低门脉压12.516.7,出血成功率7087，对消化性溃疡出血之止血效率87100,抑制胃酸分泌，同时可用于消化性溃疡,.,73,内镜治疗,静脉曲张性出血(