卒中后抑郁.ppt

卒中后抑郁poststrokedepressionPSD中国医科大学第一医院神经内科王慕一,卒中后抑郁是脑血管病常见的并发症之一。1924年Bleuler指出脑血管病后,患者常伴行为和心理障碍。1951年再次指出，脑血管病后抑郁情绪可持续数月或更久。1977年Folstein报道。抑郁是卒中后常见的伴随症状。,卒中后抑郁就是指卒中发生后，以情绪低落，兴趣减退为主的病症。PSD的发生率很高，值得引起广大医务工作者广泛重视。,综合医院容易忽视，漏诊和误诊的精神障碍。容易忽视的精神障碍种种，其中包括了抑郁症。在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑郁症状，发生率在50%以上，常常是影响躯体疾病康复的主要原因之一。中枢神经系统就常见于阿尔茨海默病，AIDs、脑肿瘤，多发性硬化及脑中风。,一、发生率各家报道不一，PSD的总发生率为22-79%不等。美国每年患卒中的600万人中，抑郁症的发生率为22-60%。且在卒中后6个月和24个月发生率最高。,脑卒中后抑郁症发生率,一项我国农村老年人PSD研究报道，普查的26105人中，45例卒中生存者28例患有抑郁，而1471例非卒中者中患有抑郁的（占33.4%），可见卒中生存者的抑郁发生率显著高于非卒中者。,影响PSD发生率的因素测查时间不同对PSD发生率的影响很大有报道说卒中后1个月重度抑郁发生率11%2个月14%3个月10%4个月15%6个月9%3年29%中国刘谷珩报告89例卒中PSD发生率46.1%。,2003年有人统计13个研究，来源于社区、住院和康复的材料，发现了抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势呈高峰化，卒中3-6个月，但即使卒中后1-3年内抑郁的发病率仍增高。,二、卒中后抑郁的临床表现PSD临床上较常见但诊断又十分困难，因为无统一诊断标准，又缺乏特殊的仪器及特异性实验室指标且发病之初病人常伴有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，所以误诊、漏诊极多。,抑郁症三类症状心理症状：抑郁，消极，无助，自责，自尽。功能症状兴趣缺失，动力缺乏躯体症状失眠早醒食欲减退便秘、性欲减退体重减轻、晨重暮轻,抑郁症的基本病态是心情低落（情绪不好）应和正常人有时也情绪不好相区别主要注意两点1.严重程度心情不好到影响注意、记忆、思考、作决择的程度，心情苦闷，几乎驱之不去。影响社会功能（上学、上班、家务、社交等）。2.病程：上述情况每天出现，持续至少两星期。,这种心情低落并非所有病人都主动讲出，生动描述，多数人并不谈及心情而只叙述身体症状，因此需要医生从以下几个方面，通过交谈可以了解。,一、兴趣减退甚至丧失有些人兴趣广泛、爱好多，一旦患病很易被发现，有些人平时就几乎无爱好，被人觉察较难，但如日常工作，生活享受，甚至天伦之乐都一概提不起兴趣，体会不到快乐，即可肯定有兴趣减退或丧失。,二、无欲感病人感到自己一切都很糟糕，前途无望，没有追求。正常人：学业进步、事业有成、升官发财、健康长寿、买车买房、外出旅游等欲望，在患抑郁症时都丧失。对未来丧失希望无疑是抑郁症的一种表现。,三、无助感觉得自己的若闷，谁都爱莫能助。因此，不少人不愿就医、度日如年、孤寂、与人有疏远感。这种感觉很痛苦，也很难表达。四、自我评估低下觉得自己能力极差，什么事也干不了，十足废物，至少得今不如昔，有深深的内疚甚至罪恶感。,五、无动力感觉得整个人垮了，不是身体而是精神，精神崩溃了，丧失了动力，做什么（包括自理生活）都需别人摧促，否则一点也不想动。有些病人努力想振奋起来，但总坚持不下去。,六、无用感总觉得人生从根本上就没有意义，生不如死，活着等于受罪造孽，常有自杀观念甚至实施自杀行为。以上六条只要有任何一条很突出，便应该想到抑郁症的可能。,PSD临床分两型（1）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失语、易激惹。（2）重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。,不典型抑郁症临床表现为周期性的各种躯体不适如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心、呕吐、乏力等而抑郁情绪不明显。PSD与一般抑郁症相比，具有发病程度，相对较轻而焦虑躯体化，易激惹症状较明显的特点。自杀企图和行为是PSD中最危险的症状。,抑郁症和神经衰弱不同受苏联医学的影响，神经衰弱这个诊断在我国长期滥用，其实神经衰弱病例中有相当部分病人是抑郁症。,神经衰弱与抑郁症症状比较,三、病灶部位与抑郁症的关系目前关于PSD与卒中病灶部位的关系研究很多，但结论并非一致。主要研究方向有大脑半球对称性，损伤容积，损伤前界距额极距离，皮质或皮质下损伤，脑萎缩等诸方面。,有人认为大脑损害部位是决定卒中患者是否发生PSD的重要因素，指出与以下部位有关。1.左半球损害2.左前皮质损害3.左前半球损害其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。,大多数学者认为，大脑损伤的不对称性对PSD的发生有影响，左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人PSD发生率更高。Hermann对卒中后2个月内的病人进行研究，发现左半球基底节附近损害可能对卒中急性期后抑郁症发生起决定作用。急性期大脑左半球病灶越靠近额极越易引起PSD，且程度较重。皮质或皮质下病灶对PSD发生和程度也有同样影响。,然而慢性期病灶前极与额部平均距离对PSD发生和程度无统计学意义。而右半球病灶大小对PSD影响增大，且右半球病灶后极到枕部平均距离对PSD的程度也有影响。提示卒中病程中的不同时期对病灶与PSD的关系也有一定影响。,也有人认为大脑中动脉区域皮质损害后，由脑干来的去甲肾上腺素（NA）和5-HT能神经元胞体的中枢中断，从而出现情绪和行为的抑制而导致抑郁。也有一些否定损伤部位与抑郁相关的报道。Gainotti等用语言和非语言工具研究PSD与病灶关系，发现PSD与病灶部位无关。他认为以往结论因方法学缺陷和选择性偏倚造成。,究竟PSD的危险性是否与病灶部位有关，即左侧大脑半球损害，尤其是左侧大脑前部损害比其他部位损害更常发生抑郁症。Carson对已发表的文献做了综合他共对神经学杂志、卒中、Medline等7种杂志作手工检索，检索式为有抑郁症（depression）或情感（mood）或情感的（affective）和卒中（stroke）或脑血管病的（cerebrovascular）对入选研究报告进行汇总分析。,检索范围内共143分文献，其中43分符合入选标准，其中35分报告资料明确，便以此进行汇总分析。结果是大脑前部损害最常发生抑郁症（将大脑损伤部位分前、中、后）但抑郁症的相对危险比在大脑各部位间无显著差异。左侧大脑前部损害与其他部位损害之相比危险比为1:17（95%，C10.87-1.62）。结果不支持左侧大脑半球，尤其是大脑前部卒中增加抑郁症发生危险的假说。,PSD与损害部位的关系可能是最有争议的领域。普遍认为与左半球特别是额部的病变关系更为密切。Narushima等和Kim等提出靠近左侧额叶的病变与抑郁症的严重程度有着明显的关联，认为是损害了调解情绪的额叶-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路所致。,Carson等对45项相关研究进行系统分析，亦未见PSD与卒中部位有关。Shimoda等则发现PSD与部位的关系受卒中后时间影响：在急性期，左半球卒中易致PSD；在卒中后3-6个月，左侧额叶病变易致PSD；晚期则可能是各研究所选择的样本人群不同，所用的诊断标准亦有差异。如有的采用DSM-IV诊断标准，更有许多研究将失语患者排除在外。,国内一些研究没有发现卒中后抑郁的发生与病灶体积大小有关，但也有研究者认为，病灶体积大的患者容易发生卒中后抑郁。,临床研究发现，WML与抑郁、认知功能、卒中的发生有关。虽然WML与抑郁之间的关系可能与一些其他因素，如卒中、认知功能减退、血管周围间隙增大和皮质萎缩等有关，但校正这些因素后，WML仍然与抑郁呈正相关。,四、影响卒中后抑郁的相关因素1.年龄高龄是卒中后抑郁的主要危险因素之一。年龄越大，脑血管病的发病率越高，伴发PSD的可能性越大，这与原发性抑郁一般认为与低龄有关不同。2.性别女性PSD发生率较高，可能与卒中患者中独自生活的老年女性较多有关。,3.社会支持卒中后3-6个月，1年、2年社会支持的质量与抑郁严重程度有关。卒中后适当的康复活动（包括集体心理治疗、社会服务）可以减少PSD的发生。社会联系少的抑郁病人死亡率高。,4.护理人员和家庭护理满意程度来自护理人员家庭成员的不良影响没时间、无经济来源、缺乏社会支持、护理人员抑郁的发生率相应提高，影响了病人、反过来病人的抑郁程度越重，主要护理人员的抑郁症状也越重。Kotila报告卒中后3个月时病人易患抑郁，推测病人和护理人员的相互影响，可能使双方症状加重。,家庭护理满意与环境、社会支持、家庭经济来源，检查时间等有关。如果护理人员：无抑郁；有丰富护理知识；与病人保持婚姻关系；自称有健康家庭功能，那么病人将得到良好家庭护理，影响卒中结局。,5.神经功能缺损程度一般认为神经功能缺损程度与PSD有关。重症抑郁可以延缓神经功能恢复，但神经功能缺损不能诱发心理反应性抑郁。抗抑郁药既可治疗PSD，又有利于神经功能恢复。,6.认知功能障碍与PSD一般认为PSD与认知功能障碍有关，但尚缺乏足够证据，也可能卒中后引起了一系列神经生化或神经生理改变，造成了PSD和认知功能障碍。,7.遗传因素有人认为遗传因素是发病的首要因素，但遗传特征尚未定论。总之PSD并非单一因素致病，而是与卒中前患者的个性、社会环境和卒中后导致的躯体和认知障碍，不良的家庭社会、心理等综合因素有关。,六、抑郁症对躯体疾病的影响三种不良后果即住院时间长，死亡率上升和导致躯体疾病治疗复杂化。Katon综合了抑郁症对躯体疾病的影响，归纳为1.导致躯体疾病症状扩大、并随之而来的躯体社会功能缺陷连锁地引发医源性的不恰当诊断和治疗；2.导致病人对慢性疾病心理调节机能削弱；3.对躯体产生直接的病理、生理、生化作用。,七、PSD的发病机理发病机理不清原发性内源性机制；PSD与大脑损害后的神经生物学改变有关。脑低灌注与PSD的严重程度有密切相关；大脑损害引起去甲肾上腺素和5-HT之间平衡失调有关，去甲肾上腺素能和5-HT能神经无胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5-HT和去甲肾上腺素能神经通路。使其含量下降导致抑郁。,反应性机制学说即家庭、社会、生理等多种影响导后病致生理、心理平衡失调。PSD发生率最高时不在卒中急性期，支持此观点。总之，PSD发病并非单一机制原发性内源性机制似乎尚可说明急性期PSD的发生机制，而反应性机制又为恢复期病人生理、心理失衡提供了理论基础。,2004年Chichester为明确药物或心理干予能否预防卒中患者发生抑郁（包括抑郁和情绪异常）和改善生理心理转归。他检索了Medline(66-2002年9月）、生物学文摘（69-02.9）科学引文索引（92-02.9）等13种以上数据库资料、并检索相关文章及教科书等参考文献纳入12项试验共1245例受试者，9项试验采用药物治疗，32项试验采用心理治疗，受试者进入试验的时间为发病后数小时-6个月，多数在一个月内，治疗的时间为2周-1年。,卒中后抑郁的预防,结论是药物或心理治疗对抑郁症、残疾或其他归的预防均无任何影响。心理治疗可改善患者的情绪。,八、PSD的治疗药物治疗、电惊厥疗法、心理疗法、中医药和针灸治疗。1.药物治疗特异性、选