外周血管之介入治疗ppt课件

周围血管之介入治疗,1,动脉粥样硬化是系统性疾病,动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10防治涉及多学科,Lancet1996;348:1329-1339,2,周围血管的定义,3,周围动脉疾病的介入治疗,流行病学情况发病部位:颈动脉、椎动脉锁骨下动脉主动脉、肾动脉、髂动脉四肢中远端动脉,4,周围动脉疾病的介入治疗,病因病理机制和危险因素动脉粥样硬化大动脉炎、肌纤维发育不良等,5,颈动脉狭窄的诊断与治疗,6,颈动脉狭窄与脑卒中,30%的脑卒中由颈动脉病变引起有症状颈动脉狭窄1年脑卒中发生率为10,5年为40无症状颈动脉狭窄（80%）每年脑卒中发生率为6严重颈动脉狭窄,CABG围术期脑卒中发生率为20%,7,颈动脉狭窄与脑卒中风险,狭窄79岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年6个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1个月内有大手术史已做过该手术者,15,1977年，Gruenzig经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术1980年，Kerbert第一例经皮颈动脉成形术八十年代经皮颈动脉支架植入术(CAS),颈动脉狭窄介入治疗的历史,16,ComplicationLearningCurve,ProcedureVolume,SurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey,17,比较CEA和CAS的临床试验,18,介入手术中极易发生栓子脱落,血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块胆固醇结晶泡沫细胞坏死组织血栓形成物质血小板新鲜血栓组织凝块手术过程中斑块脱落,19,使用保护装置使患者受益,SAPPHIRE即时手术成功：成功输送并回收保护伞随机支架组=95.6%注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要,WholeyM.H.,FifthupdateofGlobalCarotidStentRegistryandUpdateofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse,全球颈动脉支架注册试验,20,使用脑保护装置下CAS,并发症显著降低Mathias：42以下（2002）Henry：52以下（2002）,21,比较CEA和CAS的临床试验,目前还没有的证据表明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。CAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。,22,CAS的操作技术,23,CAS适应症有症状病例,60狭窄无症状病例,70狭窄,24,Theten-stepsofcarotidarterystenting,1.VascularAccess血管入径2.AngiographicEvaluation血管造影3.GuidingSheathPlacement指引鞘导入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection远端保护装置置入5.LesionPredilatation预扩张6.StentDeployment支架置入7.Postdilatation后扩张8.Removalofdistalprotectiondevice远端保护装置回收9.FinnalAngiographicAssessment术后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis鞘管回收和止血,25,术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天术中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明术后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd,围手术期用药,26,造影管（Pigtail,JR4,Vitek等）导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）指引导管（78FMP，7F*90cm抗折鞘）脑保护系统球囊（小球囊、大球囊）支架,操作器械,27,28,7F/8F,29,30,颈动脉及颅内血管造影,Four-vesselangiography,31,6FPigtail,32,主动脉弓分型（Myla1996）,弓上线左颈总动脉线弓下线,33,TypeI,经过弓顶端的水平线即弓上线分支血管起始部邻近弓上线,34,TypeII,陡弓左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间,35,TypeIII,最陡弓-无名动脉开口位于弓下线,36,主动脉弓造影,目的为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变,37,主动脉弓造影,技术6F猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉开口近端左前斜位，45度,38,颈动脉造影JR4技术,39,颈动脉造影VITEK技术,40,颈动脉造影,颈动脉分叉：至少两个角度颅内血管：常规侧位汤氏位,41,42,颈动脉支架置入术（CAS）,43,指引鞘/导管的导入技术(1),44,45,指引鞘/导管的导入技术(2),46,Warning！,47,脑保护装置,远端球囊阻断装置,滤网装置,近端球囊阻断装置,48,远端球囊阻断装置,PercuSurge(GuardWire)Medtronic,49,滤网装置,Emboshield(MedNova)EPI(BSC),Angioguard(J98:2866-2872,74,PTA疗效,约1/3血清肌酐有改善近1/3肾功能恶化对肾功能的保护尚无定论,75,RAS介入与药物治疗的比较,76,肾动脉支架植入术技术操作,77,血流动力学意义的RAS,肾动脉管腔狭窄70%血管造影示5070%的狭窄,为临界范围内狭窄,以下检查具有补充价值测量跨病变压力阶差5F导管，SBP20mmHg/m10mmHg,78,RAS的临床标准I,高血压：进行性加重的高血压(以前控制良好的高血压突然恶化)；顽固性高血压(应用3种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)；恶性高血压；对药物治疗不能耐受的高血压。,79,RAS的临床标准II,挽救肾功能：不能解释的肾功能的突然恶化；继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂；不能用其他原因解释的肾功损害。,80,RAS的临床标准III,心脏功能紊乱综合征：反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例;存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。,81,RAS排除标准,(1)严重氮质血症(Cr353.6molL)，此时肾实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径70cm。,82,肾动脉支架术RenalArteryStenting,RAS,管腔直径5mm开口处（5mm）狭窄，推荐支架治疗管腔直径5mm的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？,83,常用的肾动脉支架植入术的器械,动脉鞘：6Fr/7Fr/8Fr造影管：5FrSidewinder,CobraRenalcurve测压（如20/10mmHgstenting)6FrJR4,84,常用的肾动脉支架植入术的器械,指引导管8FrRDC(I),RDC,MP,(0.088”内腔).Cordis.7Fr(0.079”内腔)Medtronic.,85,86,87,常用的肾动脉支架植入术的器械,导丝（1）通过病变0.035”X150cm泥鳅钢丝(Teromo等）0.035”X260cm普通钢丝0.018”X180-300cm钢丝(Cook,Cordis)0.014”X182cmPTCA导丝（PTGraphic,BSC;BMW,Guidant)（2）加强支撑0.035”X260cmAmplaz(BSC),88,89,常用的肾动脉支架植入术的器械,球囊5mm-7mmX2cm3.5/4