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霍乱（cholera）,俞云松,霍乱（cholera）,病原体：霍乱弧菌八次世界性大流行甲类传染病国际检疫传染病,病原学（etiology）,霍乱弧菌（vibriocholerae）,革兰染色阴性菌体末端（极端）有鞭毛其中O139血清型有荚膜悬滴镜检呈穿梭状运动粪便涂片呈鱼群排列碱性环境中增殖快,霍乱弧菌的抗原（antigen）,菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有,WHO关于霍乱弧菌的分类（classification）,O1群霍乱弧菌非O1群霍乱弧菌不典型O1群霍乱弧菌,O1群霍乱弧菌（O1vibriocholerae）,根据表现型的不同，分为两个生物型：古典生物型（classicalbiotype）埃尔托生物型（El-Torbiotype）根据O抗原的不同，进一步分为：小川型（ogawa）含A与B抗原稻叶型（inaba）含A、C抗原彦岛型（hikojema）含A、B与C三种抗原,非O1群霍乱弧菌（non-O1vibriocholerae）,不与O1群的多价血清发生凝集反应包括O2、O3、O138等200以上个血清型，一般无致病性其中的O139血清型具有特殊性：1992年在孟加拉发现的新血清型有与O1群相同的毒素基因，能引起流行性腹泻,不典型O1群霍乱弧菌（untipical-O1vibriocholerae）,可与O1群的多价血清发生凝集反应不产生肠毒素，无致病性,霍乱弧菌的抵抗力（resistance）,对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感干燥2小时或加热5510分钟，弧菌死亡煮沸，立即死亡在正常胃酸中，存活4分钟,霍乱弧菌的抵抗力（resistance）,自然环境中存活时间较长河水、井水中，埃尔托生物型存活13周当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当外环境合适，甚至可存活1年以上,霍乱弧菌的三型毒素（threetypesoftoxin）,型毒素内毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素外毒素，即霍乱肠毒素，是霍乱弧菌繁殖时产生的代谢产物是形成霍乱腹泻症状的关键物质型毒素在发病作用上意义不大,流行病学（epidemiology）,霍乱流行史（epidemichistory）,第一六次大流行（18171923）：古典生物型第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家（第八次大流行）,1961-2000年全球报告霍乱病例数（casesofvibriocholeraein1961-2000）,年代,传染源（sourceofinfection）,带菌者病人排菌时间：5日，最长2周重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。,传播途径（routeoftransmission）,被霍乱弧菌污染的水源或食物日常的生活接触,人群易感性（susceptibility）,普遍易感隐性感染者多，显性感染者少病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染,流行病学特征（epidemiologiccharacter）,热带地区：全年发病我国：夏秋季流行，高峰期79月地理特点:分布在沿江沿海,发病机制（pathogenicmechanism）,发病机制（pathogenicmechanism）,发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,穿过肠粘膜的粘液层,发病机制（paghogenicmechanism）,霍乱肠毒素（choleragen）,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,FigureThebacteriumproducesatoxin（left）thatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich（colouredblue）penetratesthecellmembrane（yellow）,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（mechanismforexcessivesecretionofsmallintestine）,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠粘膜上皮细胞的受体GM1结合,（A）Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.,（B）BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.,（C）ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit（black）tocellsurface.,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,（E）ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.,（F）CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.,（D）EntryofAsubunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（mechanismforexcessivesecretionofsmallintestine）,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。抑制绒毛细胞对氯化物的正常吸收。,（G）ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking”adenylatecyclasein“on”mode.,第二信使,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（mechanismforexcessivesecretionofsmallintestine）,病理生理（pathophysiology）,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理解剖（pathologicanatomy）,皮肤干，实质性脏器缩小胃肠道的浆膜层干粘，肠粘膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死,临床表现（clinicalmanifestation）,临床表现（clinicalmanifestation）,潜伏期：1-3日突然起病临床表现与感染菌型相关古典生物型与O139型症状较重埃尔托生物型所致者常为轻型,典型霍乱的病程（courseofdiseases）,泻吐期脱水虚脱期恢复及反应期,一、泻吐期（diarrhoeaandvomitperiod）,持续数小时或12日先泻后吐一般无发热（O139例外）,一、泻吐期（diarrhoeaandvomitperiod）,腹泻的特点：量多次频黄色水样便米泔水样便血水样便无粪臭少有腹痛,一、泻吐期（diarrhoeaandvomitperiod）,呕吐的特点：不伴恶心喷射性呕吐呕吐物初为胃内容物，后为水样,二、脱水虚脱期（dehydrationandprostrationperiod）,1、脱水皮肤弹性差眼窝凹陷声音嘶哑尿量减少,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,二、脱水虚脱期（dehydrationandprostrationperiod）,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,二、脱水虚脱期（dehydrationandprostrationperiod）,2、循环衰竭血压下降意识障碍,二、脱水虚脱期（dehydrationandprostrationperiod）,3、代谢性酸中毒呼吸深长，可有意识障碍。4、肌肉痉挛痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。5、低血钾肌张力减低，腱反射消失鼓肠心律失常,二、脱水虚脱期（dehydrationandprostrationperiod）,并发症（complication）,肾功能衰竭急性肺水肿、心衰,三、恢复及反应期（recoveryandresponseperiod）,少数病人有反应性低热,O139型霍乱的临床特征（clinicalcharacterofO-139vibriocholerae）,症状较重腹痛比较常见可并发菌血症等肠道外感染,临床分型（clinicaltypes）,“干性霍乱”（cholerasicca）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,诊断（diagnosis）,确定诊断（confirmeddiagnosis）,符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4倍以上增长无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后5日内曾有腹泻表现，并有密切接触史,疑似诊断（uncertainablediagnosis）,符合以下其中一项：有典型症状，但病原学检查未明确流行期间有明显接触史，且出现泻吐症状，不能以其他原因解释者,鉴别诊断（differentialdiagnosis）,其他弧菌感染产毒素性大肠杆菌感染沙门菌肠炎病毒性肠炎急性细菌性痢疾,实验室检查（laboratorytest）,血常规（bloodroutine）,红细胞及血红蛋白增高白细胞10109/L以上，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多,生化检查（biochemistrytest）,血清钠、钾、氯降低HCO3下降,粪便检查（stooltest）,大便常规：可见粘液和少许红、白细胞。涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列,粪便检查（stooltest）,动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应增菌培养：确定致病菌型别,血清学检查（serologytest）,抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义主要用于：流行病学的追溯诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断,治疗（treatment）,治疗原则（treatmentalprinciple）,严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗,严格隔离（seriousisolation）,上报疫情按甲类传染病隔离症状消失后，隔日粪便培养，连续两次培养阴性，可解除隔离,静脉补液（veinalfluidinfusion）,补液原则早期、迅速、足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾,静脉补何种液体？（whichfluid?）,液体种类：541液（最合适）腹泻治疗液21溶液林格乳酸钠溶液,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,静脉补何种液体？（whichfluid?）,输液量：根据失水程度。头24小时用量：,静脉补何种液体？（whichfluid?）,补液速度？（velocity?）,纠正休克期：4080ml/分维持血压期：2030ml/分纠正脱水期：510ml/分维持输液期：35ml/分,口服补液（takeorally）,口服补液盐（ORS）配方：葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000ml可饮用水内,口服补液（takeorally）,原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损带动水的吸收带动电解质吸收尤其适用于：年老体弱、心肺功能不良以及需要及时补钾的病人,抗菌治疗（antibacterialtreatment）,抗菌药物：多西环素喹诺酮类复方磺胺甲基异噁唑（O139不敏感）（目的减少腹泻量，缩短泻吐期及排菌期）,辅助治疗（assistanttreatment）,抑制肠粘膜分泌药：氯丙嗪黄连素消炎痛肾上腺皮质激素,对症治疗（symptomatictreatment）,纠正酸中毒纠正低血钾纠正休克治疗肺水肿,预防（prevention）,控制传染源（contaminatorcontrol）,建立、健全腹泻病门诊隔离病人,切断传播途径（breakofftransmissionroute）,改善环境卫生加强饮水消毒和食品管理,提高人群免疫力（immunityimprovement）,流行时接种菌苗,霍乱易感性受哪些因素影响？（influencingcomplication?）,答：影响霍乱易感性的主要因素有：胃酸，胃酸过少或缺乏易患霍乱。卫生习惯，如生腌吃海产品、喝生水、饭前便后不洗手等易患霍乱。年龄，在地方性霍乱流行区，儿童因机体免疫水平低或无免疫力，易感染发病；在霍乱新传入地区，以青壮年易感染，因他们都是易感者，活动范围广，接触霍乱弧菌机会多。人口流动，流动人口易感染霍乱。,霍乱的主要发病机制是什么？（mainpaghogenicmechanism）,答：霍乱的主要发病机制是：侵入人体后发病与否取决于机体胃酸分泌程度和霍乱弧菌数量、致病力两方面。当胃酸分泌减少、或入侵的弧菌数量较多时，霍乱弧菌突破胃酸的屏障作用，进入小肠。借助鞭毛运动及蛋白酶等作用，霍乱弧菌穿过肠粘膜上的粘液层，粘附于上皮细胞的刷状缘上。在小肠的碱性环境下大量繁殖，产生霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）。霍乱肠毒素作用于肠粘膜和肠腺上皮细胞，引起肠液的过度分泌，出现水样腹泻。,试述霍乱的典型临床经过（typicalclinicalcourse）,答：霍乱的典型临床经过是：泻吐期：先泻后吐；大便量多次频，呈米泔水样、黄色水样、血水样，无粪臭；少有腹痛及发热。脱水虚脱期：皮肤干皱；声嘶、口渴；眼窝深陷；舟状腹；肌肉痉挛；严重者出现血压下降、呼吸急促、意识障碍。恢复及反应期：少数病人可有反应性低热。,试述O139霍乱的病原学特点、临床特征及治疗要点（characterofpathogeny，clinic，treatment）,答：O139霍乱的病原学特点、临床特征及治疗要点：病原学特点为：有荚膜和特异性的菌体抗原，在形态学的其他方面、培养特性、以及生化性状等