急性肺血栓栓塞症诊断及治疗PPT课件.ppt

,急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,基本概念,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.,肺梗死（pulmonaryinfarction，PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,基本概念,基本概念,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,流行病学情况,急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下继发于DVT。PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67假阳性率63正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,静脉血栓栓塞易患因素,患者自身因素：多为永久性因素环境因素：多为暂时性因素，6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发VTE在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR10）下肢骨折（髋部或腿）3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋或膝关节置换严重创伤3月内发生过心肌梗死既往静脉血栓栓塞症脊髓损伤,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR29）膝关节镜手术自身免疫性疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病,（续左）易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR29）恶性肿瘤口服避孕药治疗卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素患者相关环境相关弱易患因素（OR2）卧床3天糖尿病高血压久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张注：OR=oddsratio，相对危险度,40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,病理生理,急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。,病理生理,病理生理,血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少85%可导致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩性。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷。心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者卵圆孔开放，右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。,肺栓塞的自然病程,PE5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据。90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的。0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压。未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发。,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,临床表现,缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位患者是否存在心、肺等器官的基础疾病,临床表现,症状：多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症或主动脉夹层相鉴别咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。PE可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。,临床表现,体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,临床表现,症状确诊排除呼吸困难8059%胸痛5243%胸骨下疼痛12%8%咳嗽2025%咯血117%晕厥1911%,体征确诊排除呼吸加快7068%心动过速2623%DVT体征2610%发热717%面色苍白119%,三联征的发生率不足20%,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,辅助检查动脉血气分析,血气分析的检测指标不具有特异性；可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒；但多达40的患者动脉血氧饱和度正常；20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。,辅助检查血浆D二聚体,急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚体水平升高的阳性预测价值很低，许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测，因为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进行评价。,急性PE的心电图表现无特异性；胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置；V1呈QR型；SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)；不完全性或完全性右束支传导阻滞；窦性心动过速，见于约40的患者；房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。,辅助检查心电图,SQT,辅助检查心电图,肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加；肺梗死征象:肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水；肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏,即残根征,辅助检查胸片,辅助检查胸片,Hamptonshump征（驼峰征）,辅助检查胸片,韦特马克氏征（Westermarkssign),辅助检查CT肺动脉造影,CT肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，特异性为78%100%。CT显示段或段以上血栓，能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。,辅助检查CT肺动脉造影,辅助检查CT肺动脉造影,辅助检查,放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限磁共振肺动脉造影(MRPA)：直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE,辅助检查放射性核素肺显像,辅助检查,超声心动图：超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,诊断策略,参照ESC2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先进行临床可能性评估再进行初始危险分层然后逐级选择检查手段-明确诊断及治疗,诊断策略,临床可能性评估标准Wells评分,诊断策略,临床可能性评估标准Geneva评分,诊断策略,初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压125分为V级。,PE治疗,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛,PE治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。血管扩张剂：吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换；左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。,PE治疗：溶栓,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血,相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡,高危PE患者，无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内症状出现48小时内溶栓获益最大溶栓治疗开始越早，疗效越好,肺栓塞溶栓治疗推荐,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！,DVT溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、ABG、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药,抗凝治疗,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,抗凝治疗,根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13mg。某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。,NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量。达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者。,抗凝治疗,出血风险评估,尚无评价接受抗凝治疗的VTE患者出血风险评分体系。基于现有证据，出血危险因素主要有：（1）高龄（尤其70岁）；（2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能。,抗凝治疗时程,几种特殊情况下抗凝药物的使用,合并妊娠：肝素、低分子肝素，华法林有致畸形作用，新型药物无临床研究，不推荐使用。合并肾衰：肝素、阿加曲班。HIT:阿加曲班、磺达肝癸钠。肿瘤患者：推荐长期应用LMWH。,外科血栓清除术,1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高。,经皮导管介入治疗,介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血