输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多.ppt

异位妊娠,（ectopicpregnancy）,复旦大学附属妇产科医院蒋红元,定义,受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与习称宫外孕（extrauterinepregnancy）有区别,异位妊娠是妇产科急症之一,也是早孕期妊娠相关死亡的首要原因,概述,异位妊娠,受精卵着床于子宫体腔以外,输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠,子宫颈妊娠宫角妊娠,宫外孕,概述,正常妊娠,受精卵着床于子宫体腔的内膜,发生部位,输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（78%），其次为峡部、伞部,输卵管妊娠,tubalpregnancy,病因,输卵管炎症输卵管手术输卵管发育异常或功能异常子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫放置宫内节育器辅助生殖技术子宫内膜异位症,影响受精卵在输卵管中正常运行,增加发生率,避孕失败时发生率高,病因,可以增加输卵管妊娠的独立因素（Novak)经腹腔镜证实的盆腔炎输卵管妊娠史正在使用宫内节育器因不孕行输卵管手术史,病理输卵管变化,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产（abortion）继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）,病理子宫的变化,增大变软子宫内膜的形态学改变呈多样性内膜出现蜕膜反应胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜可呈分泌反应。有时可见Arias-Stella（A-S）反应，局部子宫内膜腺体过度分泌反应，并非特有。,临床表现,症状停经：2030%无明显停经史腹痛：主要症状阴道流血：主要症状晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块,典型症状,临床表现,破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值,临床表现,体征一般情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛大量出血：移动性浊音,临床表现,盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块,主要体征之一,诊断,病史体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多，需除外宫内妊娠者,鉴别诊断,流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转,1.早期妊娠流产先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。尿HCG(+),B超可鉴别。2.急性输卵管炎一般无停经史，腹痛常伴发热，白细胞升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。3.卵巢黄体破裂多发生在黄体期，但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合HCG进行诊断。4.卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，HCG阴性，经妇科检查（囊肿蒂部可有明显压痛），结合B超即可明确诊断。5.外科情况急性阑尾炎常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高。,治疗,期待治疗药物治疗手术治疗,治疗,近年来由于高敏感度放免测定-HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用经比较，腹腔镜治疗和MTX治疗异位妊娠，两者的生育结局相似(Novak),期待疗法,适用于：病情稳定，无明显症状：疼痛轻微，出血少随诊可靠无输卵管妊娠破裂证据血-HCG1000IU/L且呈下降趋势输卵管妊娠包块直径小于3cm，或未探及腹腔内无出血期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护,药物治疗,化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：包块直径4cm未破裂或流产无明显内出血血-HCG2000U/L无药物治疗禁忌症给药方式：全身（肌注或静脉）、局部常用药物：甲氨蝶呤（MTX）中医治疗：治则活血化瘀、消症对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术,手术治疗,手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者（如血-HCG高水平，附件区大包块）随诊不可靠期待疗法或药物治疗禁忌证者,手术治疗,手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术根治性手术：输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠输卵管挤压壶腹部妊娠切开取胚胎+缝合峡部妊娠病变节段切除+端端吻合手术途径：腹腔镜手术、开腹手术,病例讨论,1.女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次。追问病史平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。尿HCG()。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1.体检：P：108次/分，Bp60/40mmHg，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。目前最合适的处理：A加强抗炎治疗B诊断性刮宫C后穹窿穿刺D腹腔镜检查E进行超声和CT检查,病例讨论,2女性，30岁，已婚，停经58天后阴道流血7天来就诊。尿HCG（+）。诊断为异位妊娠，拟作B超检查。在异位妊娠的诊断中，哪一项是最具特异性的B超显像图：A盆腔有积血B子宫旁见液性暗区C子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动D宫腔内见囊性结构E卵巢内侧见液性暗区2异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是：A子宫颈管B输卵管峡部C输卵管壶腹部D输卵管间质部E卵巢,其他部位妊娠,卵巢妊娠诊断标准：双侧输卵管正常，胚泡位于卵巢组织内，卵巢和胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连，胚泡壁上有卵巢组织。腹腔妊娠宫颈妊娠处理特殊：容易发生不可控制的出血，危急时需切除子宫子宫残角妊娠明确诊断后及时手术,谢谢,诊断,妊娠试验：早期诊断宫外孕的重要方法之一血-hCG灵敏度高，尿hCG简便、快速。相同停经时间，一般异位妊娠-hCG水平低于正常妊娠动态观察：-h