急性白血病定义与分型(1)PPT课件.ppt

,急性白血病定义与分型,1,一、定义,急性白血病(acuteleukemiaAL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官和组织，抑制正常造血。临床表现主要为贫血、出血、感染、肝、脾和淋巴结肿大等。,2,二、分型1976年，FAB分型。1986年，MIC分型。2001年，WHO分型。,3,FAB分型（30%，而WHO20%）,M0急性髓细胞性白血病微分化型；M1急性粒细胞白血病未分化型；M2分两型，M2a原始粒细胞白血病部分分化型、M2b以异常的中性中幼粒细胞增生为主；M3颗粒增多的早幼粒细胞白血病，又分为两型，即M3a(粗颗粒型)、M3b(细颗粒型）；M4粒-单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及单核细胞系两种细胞均增生；M4E0M5单核细胞白血病；根据分化程度，又分为M5a(未分化型)、M5b(部分分化型)M6红白血病M7急性巨核细胞白血病,L1、L2、L3,4,ALL共3型,5,MIC分型,1986：M：Morphology（形态学）FAB为基础I：Immunology（免疫学）流式细胞术C：Cytogenetics（细胞遗传学）染色体分析,6,系列相关分化抗原,T细胞：CD2、CD3、CD7B细胞：CD10、CD19、CD22粒细胞：CD13、CD33单核细胞：CD14造血干/祖细胞CD34红细胞：抗血型糖蛋白巨核细胞：CD41、CD42、CD61,7,ANLL免疫标记,8,ALL免疫表型,9,白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）,分值B系T系髓系2CD79aCD3MPOCyCD22TCR-CyIgMTCR-1CD19CD2CD117CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5CD14CD24CD7CD15CD1aCD64,10,根据积分系统，AL又分为：急性未分化型白血病AUL；急性混合细胞白血病；伴髓系抗原表达的ALL，和伴淋巴系抗原表达的ANLL，,11,WHO分型,2001年基础：MICM分型形态学（morphology）免疫学(immunology)细胞遗传学(cytogenetics)分子生物学（molecularbiology）,12,13,14,WHOALL分类,1B祖细胞ALL：L1L21.1t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL1.2t(4;11)(q21;q23)AF4/MLL1.3t(1;19)(q23;p13)E2A/PBX11.4t(12;21)(p12;q22)ETV/CBF-,15,2T祖细胞ALL:L1L2t(11;14)(p13;q11)RBTN1/TCRA/Dt(10;14)(q22;q11)HOX11/TCRA/Dt(8;14)(q24;q11)MYC/TCRA/D,WHOALL分类,16,3伯基特细胞白血病:B，L3为主t(8;14)(q24;q32)MYC/IGHL3t(2;8)(p12;q24)IGK/MYCt(8;22)(q24;q11)MYC/IGL,WHOALL分类,17,三、急性白血病临床表现,起病急缓不一。一、正常造血受抑表现：贫血（RBC减少）乏力、苍白、头痛、耳鸣等。发热（正常WBC减少免疫力下降）感染性；白血病本身发热：肿瘤性。出血：（PLT减少、凝血异常、感染、淤滞、浸润）皮肤、粘膜出血，月经过多，颅内出血，DIC等。,18,二、增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大：50%ALL有淋巴结肿大；多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大。,【临床表现】,19,骨骼和关节：胸骨下端压痛是最主要的临床体征。关节及骨骼疼痛，儿童多见。眼部突眼，绿色瘤，见于急粒。口腔和皮肤：齿龈肿胀，多见于ANLL-M4和M5。皮肤斑丘疹、结节。,20,中枢神经系统白血病(CNSL)：（血脑屏障）脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现，如头痛、头晕，呕吐、颈强直、昏迷。ALL多见。睾丸：白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于ALL。其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等，并不一定有表现。,21,22,（一）、血象：大多白细胞增多，10109/L。白细胞不增多白血病WBC1.0X109/L。血涂片可见原、幼细胞。不同程度正细胞性贫血，血小板减少。,四、急性白血病实验室和其它检查结果情况,23,（二）、骨髓象,1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病。2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。3、正常骨髓成分受抑制。4、ANLL可见Auer小体。ANC：全部骨髓有核细胞计数；NEC：非幼红细胞计数。,24,有核细胞：成熟红细胞1：11：10,增生极度活跃,增生明显活跃,25,有核细胞：成熟红细胞1：201：50,增生活跃增生减低,26,有核细胞：成熟红细胞1：300,增生极度减低,27,正常骨髓象,AML骨髓象,正常和白血病骨髓涂片所见,28,（三）、细胞化学,29,正常骨髓,（四）、免疫学检查（流式细胞仪）,30,AML-M3,31,（五）、染色体和基因检测,32,白血病常见的染色体和基因特异改变,33,一、根据急性白血病的临床表现、血象及骨髓象的改变，大部分病例可作出AL诊断。二、确定白血病类型以便选择适当治疗方案。根据细胞形态、细胞化学或免疫学、染色体等技术，对AL作出分型诊断。对少数难以识别者，须采用分子生物学或电镜检查综合分析。,四、急性白血病诊断,34,中枢神经系统白血病诊断：,有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。脑脊液改变：压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分；白细胞0.01109L；涂片见到白血病细胞；蛋白450mg/L。排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。,35,一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：病态造血，骨髓原始细胞30，活检见ALIP等。二、某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒感染等，血中可出现异淋，但骨髓骨髓原始幼稚细胞不增多。三、粒细胞缺乏症恢复期：有明确病因，短期内骨髓恢复正常。四、巨幼细胞性贫血：原始细胞不增多，幼红细胞PAS-。,五、急性白血病鉴别诊断,36,一、一般治疗二、抗白血病治疗原则、策略ALLANLLM3,七、急性白血病治疗,37,（一）、一般治疗,紧急处理高白细胞血症：白细胞单采、化疗药物（ALL用地塞米松、AML用羟基脲）、同时水化、碱化尿液等。防治感染：层流病床，病原学培养，抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子(GM-CSF、G-CSF)。成分输血支持：红细胞、单采血小板；滤器、照射。,38,防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，水化（每小时尿量150ml/m2），碱化尿液。维持营养：饮食宣教，水、电解质平衡，必要时静脉营养。,39,（二）、抗白血病治疗,基本原则：早期、联合、足量、间歇、个体化、注意髓外白血病。,40,联合化疗,药物组合条件：作用细胞周期不同阶段药物有协同作用毒性作用不重叠,41,治疗策略,分两个阶段：1、诱导缓解治疗2、缓解后治疗(巩固、强化、维持治疗和造血干细胞移植)。,42,1、诱导缓解治疗的目的：通过化疗，尽快获得完全缓解(CR）。CR标准:白血病症状、体征消失；血常规中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，分类无白血病细胞；骨髓原始细胞5%。达到CR的时间对生存长短至关重要。,43,2、缓解后治疗的目的：根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期无病生存和治愈。当体内白血病数量：101210891045102临床表现CR巩固、强化带瘤生存,44,1.诱导缓解治疗：VP、VDP、VLDP、大剂量甲胺喋呤（HDMTX）、HyperCVAD等方案。VDLP：长春新碱VCR、柔红霉素DNR、L-门冬酰胺酶L-ASP、强的松Pred。CR率75%92%。,ALL化疗,45,主要药物不良反应：VCR：末梢神经炎、便秘；DNR：心脏毒性；L-ASP：肝损、胰腺炎、凝血因子减少、过敏；Pred：高血压、高血糖、柯兴、骨质疏松、溃疡、抵抗力下降；HDMTX：粘膜炎、肝肾损害；处理：水化碱化、亚叶酸钙解救；CTX：出血性膀胱炎。,ALL化疗,46,ALL化疗,对预后差的年轻患者，选择较强烈的化疗方案，CR后行造血干细胞移植。对预后较佳的或高龄患者，降低化疗强度。,成人ALL的不良预后因素年龄大于35岁发病时WBC数:B30109/L，T100109/L细胞遗传学：t（9；22），t（4；11）,8三体髓外病灶CR时间大于46周,47,2.缓解后治疗：3年。巩固早期强化治疗：68疗程，可用原诱导方案、EA、AA、MA方案、中或HDMTX、中或HDAra-C交替。维持治疗：6-MP和MTX交替使用。,ALL化疗,48,CNSL防治：大剂量阿糖胞苷（HDAra-C）或HDMTX、鞘内给药、头颅照射。造血干细胞移植（HSCT）。适应证：复发难治性ALL；ALL-CR2；高危ALL-CR1。,ALL化疗,49,鞘内注射Intrathecalchemotherapy,头颅照射Cranialirradiation,50,ANLL化疗,30%50%的患者可望治愈。AML-M3治愈率70%。ANLL危险分层低危：t(15;17)，t(8;21)，inv16；中危：正常核型，除外低、高危的其他单个核型异常；高危：5q-/del5，7q-/del7，9or11号染色体异常，3个或更多核型异常。,51,ANLL化疗,1.诱导缓解治疗：DA方案:DNR45mg(m2d)，dl3Ara-C100mg(m2d)，dl7其CR率可达5075。该方案基础上：IA、MA、EA、HA（Ara-C的剂量可标准剂量或大剂量）。,52,ANLL化疗,2.缓解后治疗：HDAra-C：至少4个疗程。并发症:小脑共济失调、发热、皮疹、结膜炎。处理：掌握好适应征、停药、糖皮质激素。,53,造血干细胞移植根据危险分组高危组，首选HSCT；低危组，首选HDAra-C，复发后再行HSCT；中危组，HSCT、HDAra-C均可选择。无需维持治疗。鞘内治疗次数少于ALL。,ANLL化疗,54,急性早幼粒细胞白血病的治疗（APLANLL-M3）,治疗方法不同于其他ANLL。第一个可治愈的AL。为此，中国血液学专家做出了杰出贡献：1986年，首次应用全反式维甲酸治疗APL，获得成功。1989年，阐明了维甲酸诱导分化白血病细胞的机制。1990年，首次发现了APL中变异型易位t（11；17），和PLZF（由中国命名）RARa，是APL的新的临床亚型。1992年，首先报道了静脉滴注As2O3治疗APL达到很高的完全缓解率。1996年，发现As2O3可诱导APL细胞凋亡和部分分化。,55,诱导分化治疗：ATRA20mgTid机理：诱导早幼粒细胞分化。CR率85%。维甲酸综合征：发热、呼吸困难、浆膜腔积液、水肿、低血压急性肾衰等。处理：停药、地塞米松、吸氧、降白细胞。,APL的治疗,56,最佳方案：化疗+ATRA降低复发、降低维甲酸综合征的发生。化疗药：蒽环类（去甲氧柔红霉素、DNR、米托恩醌）DIC的防治是避免早期死亡的关键。,APL的治疗,57,缓解后治疗：化疗、ATRA交替；HSCT在CR1不作为首选。复发难治者：三氧