急性心衰诊治进展医学PPT课件.ppt

急性心衰诊治进展,.,简介,制定指南的目的介绍诊断治疗的手段和方法说明每一治疗选择的理由,建议的分类和证据水平,定义,急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况,分类,AHA分类1）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%）2)新发的急性心衰（如在AMI后；左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高（25%）3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化,急性心衰临床分类-ESC,慢性心衰失代偿或恶化：慢性心衰基础：体/肺循环充血，SBP低预后不良肺水肿：严重呼吸困难,端坐呼吸,双肺湿啰音，未吸氧时SO230mmHg,灌注不足,少尿右心衰：无肺淤血，低血压，颈静脉压增加，LV充盈不足ACS心衰：心肌缺血症状和体征，心衰，多由心律失常诱发,急性心衰的分级：Killip分级,I级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现II级：有心衰；可闻及啰音，S3奔马率和肺充血。啰音局限在双下1/2肺野III级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。IV级：心源性休克；低血压（SBP90mmHg），外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗,急性心衰的分级：Forrester分级,051015182025303540肺毛压(PCWP,mmHg)低血容量肺充血,组织灌注严重低灌注轻度低灌注正常灌注心脏指数（CI）0.511.52.22.533.5,H-IC-I,H-IIC-II,H-IIIC-III,H-IVC-IV,肺水肿,正常,低血容量休克,心源性休克,利尿，扩血管,补充血容量,正常血压：扩血管血压下降：强心，升压,AHF诊断流程（Ia）,临床判断、病史X-ray:肺部淤血、心影ECG:缺血、BBB、QT、电解质血气分析：SO2、pH、PCO2CRP、电介质、肌酐BNP/NT-ProBNP、肌钙蛋白尽快行超声检查冠脉造影（可疑心肌缺血）,急性心衰的诊断,可疑急性心衰评价症状体征,ECG异常？血气异常?X线-肺淤血？BNP已知心脏疾病、心衰？,心脏超声评价,确定心衰诊断,确定心衰的类型和严重程度及病因,考虑肺部疾病,确定治疗策略,正常,是,异常,否,左室功能的评价,LVEF,LVEF下降,LVEF正常,收缩功能异常,短时收缩功能不全,舒张功能不全,非心衰诊断错误,AHF实验室检查,无创监测,所有危重病人常规监测内容包括：T、R、HR、BP及ECG。动态观察，如电介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代谢性疾病指标。必须严格控制高血钾或低血钾。监测的频率应随病情变化而调整。在心衰失代偿期间，应进行心电监测（心律和ST段），特别是由于缺血和心律失常导致的心衰加重的病人。,血压监测，需要定时测量（5分钟），直到血管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时无创血压测量是可靠的。指脉搏血氧监测:测得的SaO2通常与联合血氧计测量结果相差在2以内，但伴有休克时这一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（1hr）氧饱和度。心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。,无创监测,有创监测,动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉血气分析,如IABP中心静脉置管：CV置管连通中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（CVP）及静脉氧饱和度（SvO2）(上腔静脉或右心房处)，后者可以评估氧的运输情况。肺动脉导管（PAC）主要用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人，对于AMI病人，使用PAC的回顾性研究显示它能增加死亡率（操作不当引起的并发症,影响急性心衰的预后因素,治疗,治疗目标,急性心衰的初始治疗流程,紧急症状处理,病人躁动或疼痛,肺淤血,SO295%,心率和节律正常,镇痛、镇静处理,药物治疗利尿、扩血管,增加氧流量考虑CPAP、NIPPV、机械通气,起搏、抗心律失常、电除颤,是,是,是,否,根据血流动力学参数决定治疗策略,氧疗和机械通气,上氧:SaO2:95%98%(Ia)无气管插管的通气支持(IIa)持续气道正压通气（CPAP）无创性正压机械通气（NIPPV,BiPAP）急性肺水肿时采用CPAP和NIPPV能显著减少气管插管机械通气的需要气管插管机械通气对扩管剂、给氧、和CPAP或NIPPV无反应时ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿,药物治疗,吗啡及其类似物:吗啡3mg,iv(IIb)抗凝治疗:肝素ACS所致AHF;合并房颤不改善临床症状静脉血栓减少肌酐清除率30ml禁用低分子肝素,药物治疗(扩血管),在AHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂！,BNP水平与CHF严重程度,BNP浓度(pg/ml),18622,791165,2013266,轻度(n=27),中度(n=34),重度(n=36),0,500,1000,1500,2000,2500,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了,内皮素醛固酮血管紧张素II肾上腺素,心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要,神经激素平衡调节系统,MaiselA.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S10S17.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18S27.,RAP=右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；SVI：心博指数；CI：心脏指数资料来源：AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:3744.,一、迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时,资料来源：MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059.,(n=10),选择性的扩张血管,尿钠(mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾(mEq/hr),肌酐清除率(mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,P100mmHg,SBP:85-100mmHg,SBP5g（kgmin）和/或去甲肾上腺素,无反应再考虑机械装置治疗正性肌力药物,反应较好口服治疗呋塞米，ACEI,正性肌力药的选用,米力农增加缺血心肌病心衰死亡OPTIME-CHF,JACC2003;41:997,米力农增加急性心衰患者不良反应,JAMA2002;287:1541,【作用机制】促使收缩蛋白对Ga2+的敏感，产生正性肌力作用；促使平滑肌K+通道开放，产生外周扩管作用。【作用特点】增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧，可用于急性心肌梗死扩张血管而不增快心率,左西孟旦(levosimendan),左西孟旦(levosimendan),不影响心肌舒张，也不增加恶性心律失常危险在心肌缺血和再灌注损伤时具有心脏保护作用耐受良好，与其他心血管系统药物如阻滞剂，ACE抑制剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、地高辛、华法林、阿司匹林等联用时，一般较为安全,左西孟旦(levosimendan),用法先给负荷量：1224g/kg，缓慢静脉注射，时间小少于10min，继以O.050.1g/（kgmin）滴注。血流动力学效应呈剂量依赖性，静脉滴注速度最大可以提高到O.2g/（kgmin）,心脏辅助装置,适应证:临时的机械循环辅助适用于那些对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可能的AHF患者；或作为介入治疗或心脏移植前一种过渡措施，可有利于心功能的明显改