抗感染专业临床药师案例进修进修考核.doc

案例考核病史摘要：患者，男性，54岁。主 诉：发热20余天，左侧胸痛18天，咳黄脓痰2天现病史：患者近20天前无明显诱因出现发热，体温最高达40.0，18天前出现左侧胸痛，深吸气时明显加重，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、黑曚、寒战等症状，近2天出现咳嗽，咳黄脓痰，伴有血丝，无血块及果冻样痰，于当地医院就诊，给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗（具体用药不详），左侧胸痛较前减轻，但体温无下降，3天前就诊于解放军*医院，入院后相关检查示血象升高，血沉加快，胸部CT示左下肺心膈角区片状混杂密度灶，左肺舌叶炎症，肺大泡，双肺胸膜增厚，未行特殊治疗，建议转院。现为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体力无明显变化，体重减轻3kg。既往史：1. 慢性支气管炎30余年，未行正规治疗。2. 右下肢静脉曲张2年，未行诊治。3. 发现“高血压”半年，血压最高达200/120mmHg，现间断服用口服硝苯地平缓释片（倪福达10mg,bid）,血压波动在110-120/70-80 mmHg。4.发现“乙肝大三阳”3天，未行诊治。5.先天性腹股沟疝，多年前已行手术。6.否认输血史，否认冠心病、糖尿病等系统性疾病史，否认结核、血吸虫等传染病史，否认外伤史。个人史：出生生长于原籍襄阳，无异地久居史，无疫区疫水接触史。吸烟平均20支/日，时间30年，戒烟半年；无饮酒史。家族史：父母中风，已故；配偶健康；其他无。 过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：T 36.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 124/67mmHg。患者神志清晰，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢脊柱未见明显畸形，肌力肌张力可。右手无名指近端指间关节肿胀，有轻压痛，余关节无明显红肿及压痛。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2013-8-4 解放军*医院1、血常规：WBC17.1109/L，N75.2%，HB102g/L，PLT299109/L。2、血沉：60mm/h。3、胸部CT：1.左下肺心膈角区片状混杂密度灶，多考虑食管裂孔疝或胸腔胃，不除外其它，建议复查；2.左肺舌叶炎症；3.肺大泡；4.双侧胸膜增厚。入院当天检查结果：1、血常规 WBC18.19*109/L，N(%)87.2%，N(#)15.84*109/L，HB96g/L。2、肝功能 ALT20U/L，AST15U/L，白蛋白29.5g/L，球蛋白39.8g/L，前白蛋白105mg/L，乳酸脱氢酶116U/L，胆碱酯酶4177 U/L。3、肾功能 尿素6.42mmol/L，肌酐110umol/L， eGFR60.5ml/min。4、电解质 钾5.16mmol/L，余正常。5、血脂 总胆固醇2.84mmol/L，高密度脂蛋白0.68，余正常。6、出凝血 凝血酶原时间15.5s，凝血酶原活动度71.0，纤维蛋白原8.51g/L，活化部分凝血活酶时间57.6秒，D-D二聚体1.03ug/mL。7、血糖6.71mmol/L。8、CRP 206.3mg/L；血沉81mm/H；降钙素原3.87ng/mL，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）678pg/mL。9、尿常规、大便常规、心肌钙蛋白、肿瘤标志物正常。入院诊断：发热待查主要治疗药物：药品 日期8.88.98.158.168.198.208.23比阿培南（天册）0.3g静滴q8h去甲万古霉素（万讯）800mg静滴q12h奥硝唑氯化钠注射液（妥苏）1000mg静滴qd头孢哌酮钠他唑巴坦钠(凯斯)4g静滴bid左氧氟沙星氯化钠注射液(左克)0.6静滴qd盐酸氨溴索针（沐舒坦）150mg静滴qd桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3g口服tid复方甘草合剂（自制）10mL口服tid硝苯地平缓释片(倪福达)10mg口服bid体温曲线：病程记录： 日期（day 2）（2013.08.08）一般情况：患者昨晚仍有发热，体温最高38.6，不伴有寒战及畏寒，仍有咳嗽咳痰，咳大量黄脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛，吸气时明显，无胸闷、恶心、呕吐，无头晕、头痛症状。T 37.7，P 73次/分，R 20次/分，Bp 124/67mmHg。 辅助检查：1、昨入院查 SPO2 94%（未吸氧），Bs 7.9mmol/L。2、床边心电图示：1.窦性心率；2.左心室肥大。治疗过程：1. 鼻导管给氧，2-3L/min，使用心电监护仪。2.连续送痰涂片及培养。3.拟行纤支镜及肺功能检查。4.长期医嘱：比阿培南 0.3g + NS 100ml 静滴 tid奥硝唑氯化钠注射液1000mg 静滴 qd 去甲万古霉素800mg + NS 250ml静滴 bid氨溴索注射液 150mg + NS 100ml 静滴 qd硝苯地平缓释片10mg 口服 bid临时医嘱：双氯芬酸钠栓 6.25mg 纳肛。日期（day 3）（2013.08.09）一般情况：患者昨晚仍有发热，伴有寒战，体温最高39.7,给予双氯芬酸钠栓后,患者体温今晨降至37.5，现仍有咳嗽咳痰，痰为脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛稍好转。口唇无发绀，咽无充血。双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。今日下午纤支镜检查操作过程顺利，患者未诉明显不适。辅助检查：1、三次痰涂片中1次找到阳性球菌和阴性杆菌，未找到抗酸杆菌和真菌。 2、胸部增强CT：1.左肺下叶高密度影并厚壁空洞，考虑为感染性病变并肺脓肿形成可能，建议治疗后复查除外合并肿瘤；2.双肺上叶泡性肺气肿；右肺下叶肺大泡；3.右肺下叶小结节，建议随访复查；4.双侧胸腔积液；5.心脏增大。3、心脏彩超：1.左心肥厚；2.升主动脉近端增宽；3.少量心包积液。4、纤支镜示：喉和气管未见异常，右下叶见较多脓性分泌物，未见新生物，抽吸分泌物送培养；内镜诊断为左下肺炎症改变。治疗过程：1.今日行纤支镜检查。 2.长期医嘱：桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g 口服 tid 复方甘草合剂（自制）10ml 口服 tid3.临时医嘱：复方甲氧那明胶囊2粒 口服 双氯芬酸钠栓 6.25mg 纳肛日期（day8）（2013.08.14）一般情况：患者近3天未再发热，偶有咳嗽咳痰，痰量明显减少，左侧胸痛稍好转。T 36.4，P 66次/分，R 20次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。腹软，无压痛及包块，双下肢不肿。辅助检查：1、胸腔超声示：双侧胸腔积液（左侧已定位）。今日行胸腔穿刺抽液术，化验胸水排除结核及肿瘤相关性疾病。2、纤支镜灌洗液培养：草绿色链球菌2+，奈瑟菌属2+，未培养出真菌。3、T-spot结果示有反应性。治疗过程：治疗方案不变。日期（day10）（2013.08.16）一般情况：患者病情趋稳定，较前无明显变化。T 36.3，P 95次/分，R 20次/分，Bp 120/70mmHg。双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。辅助检查：1、8.15日复查：1.血常规、肾功能、电解质、血糖示正常。 2.肝功能：白蛋白24.6g/L，球蛋白42.7g/L，前白蛋白181mg/L，乳酸脱氢酶100U/L，胆碱酯酶5079 U/L。3.CRP 10.0mg/L；血沉50mm/H；降钙素原0.1ng/mL，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）80pg/mL。2、微生物结果回报：3次痰培养示正常口腔菌群，未培养出真菌；3次血培养（需氧+厌氧）示无细菌生长。治疗过程：1、暂不排除肿瘤性病变可能，建议择期复查胸部CT或PET-CT。2、停比阿培南，改为长期头孢哌酮钠他唑巴坦钠4g+ NS100ml 静滴bid。日期（day13）（2013.08.19）一般情况：患者无发热，咳嗽咳痰症状明显减轻，左侧胸痛稍好转。T 36.6，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少许湿罗音。治疗过程：停奥硝唑和去甲万古霉素针，加用左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g 静滴qd。 日期（day17）（2013.08.23）（今日出院）出院情况：患者一般情况可，无发热，稍有咳嗽、咳痰，无咯血、头晕、头痛，左胸稍有疼痛。T 36.7，口唇无发绀，咽无充血。双肺呼吸音稍粗，左肺底可闻及少许湿罗音，未闻及明显哮鸣音。腹软，无压痛及包块，双下肢不肿。辅助检查：昨日复查：1.血常规、肾功能、出凝血及电解质基本正常。2.肝功能：白蛋白30.7g/L，球蛋白35.7g/L，余正常。3.CRP 2.3mg/L，降钙素原0.07ng/mL。治疗过程：由于经费有限，患者及家属强烈要求出院，予以办理。建议 1、回当地医院继续静脉使用抗生素治疗（头孢类+喹诺酮类），2、注意休息，加强营养；3、定期复查血常规及肾功能，治疗一月余门诊复查肺部CT；4、不适随诊。出院诊断：1.肺部感染 肺脓肿2.肺气肿 肺大泡3.高血压病 4.肾功能不全 5.其它待排出院带药：1. 桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g*12s，0.3g，po, tid 2盒 2. 盐酸氨溴索片 30mg*20s，30mg，po, tid 2盒问题:1、肺脓肿的临床特征？常见的病原菌有哪些？ 答: 肺脓肿(lungabscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。2、肺脓肿如何抗菌治疗？分析该患者的抗菌方案？答：肺脓肿应先给予经验治疗,然后根据药敏结果和临床疗效调整方案。常是多种细菌的混合感染,一般应选择2种或2种以上抗生素联合应用。疗程:一般为12个月,直至症状消失,X线片显示脓腔及炎症完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止。患者入院时有高热、咳嗽、大量脓臭痰症状，相关检查示血象升高，血沉加快，CRP、PCT均升高，体格检查示双肺呼吸音增粗，结合外院CT及病史资料主要考虑肺脓肿，应进行抗感染治疗。初始经验治疗重拳出击，选择药物应“全覆盖”肺脓肿的常见病原体，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌等，联合给予抗多重耐药菌治疗(比阿培南)、抗革兰氏阳性球菌治疗(去甲万古霉素)和抗厌氧菌治疗(奥硝唑)，同时给予祛痰、退热等相关支持治疗。入院第五天（8.11）患者体温恢复正常，病情趋稳，考虑降阶梯抗感染治疗，联用了头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠。整个抗菌治疗过程遵循了敏感、联合、足量、足程的原则,获得了较好的疗效。3、常用碳青霉烯类药物的比较（亚胺培南、美洛培南、比阿培南）？答： 1.抗菌谱：三者对阳性菌、阴性菌、需氧菌、厌氧菌都有很好的活性。对阴性菌的作用比阿培南美罗培南亚胺培南，特别是铜绿及不动。2.药代学：比阿培南及美罗培南对肾脱氢肽酶较稳定，不需要联用酶抑制剂，亚胺培南需要联用。3.中枢神经系统毒性：碳青霉素类中亚胺培南对中枢毒性最大，最易引起癫痫发作。其毒性比较亚胺培南美罗培南比阿培南。4、该患者的用药注意事项？答：1.比阿培南：控制比阿培南滴速，0.3g比阿培南滴注时间不宜低于30-60分钟。1天的最大给药量不得超过1.2g。关注比阿培南使用疗程，长期用药可致二重感染及肠道菌群失调。2.头孢哌酮他唑巴坦：长期使用可致中性减、血小板减少，嗜酸性粒细胞增多，谷草、谷丙转氨酶、血胆红素一过性升高。监测电解质，对同时使用利尿药患者，警惕低血钾症。可引起维生素K缺乏和低凝血酶原症，用药期间监测凝血功能。3.左氧氟沙星：快速静脉滴注或者推注可能导致低血压，每100ml滴注时间不得少于60分钟；避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线；避免饮酒；可能会引起高血糖或低血糖，应注意监测血糖变化。4.去甲万古霉素：注意其不良反应：耳毒性、肾毒性、过敏反应、红人综合症。静脉滴注速度不宜过快，每次剂量(0.40.8g)应至少用200ml5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。用药期间需定期复查尿常规与肾功能，并注意听力。5. 桉柠蒎肠溶软胶囊：宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。6、复方甲氧那明胶囊：饭后服用。大环内酯类、氟喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等可降低茶碱清除率，增加其血药浓度，尤其是红霉素和依诺沙星。5、CRP及PCT的临床意义？答：CRP：国外研究结果表明,超过40mg/时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/以上,因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标；而当病毒感染时,血清浓度变化不大。因此，测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断。对CRP进行动态测定,可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高,第二天即达到峰值,34天后下降,若57天内未降到正常范围或者34天后仍继续升高应考虑合并感染。PCT：能有效地评估感染和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热；也是评估感染严重程度和脓毒性休克、MODS患者较好的预警指标。6、如何正确使用镇咳祛痰药？答：A. 轻度干咳、痰量很少的病人，可选用复方甘草合剂等止咳药物。这类药经口服后，覆盖在咽喉黏膜上，可减轻炎症对黏膜的刺激，缓解咳嗽。B. 剧烈干咳，咳嗽频