针刀治疗肱骨外上髁炎体会.ppt

针刀治疗肱骨外上髁炎体会,概述,肱骨外上髁炎俗称网球肘，是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎。多发于网球运动员，而且与其反手击球时前臂外旋状态下的伸腕、伸肘动作有关。,概述,有人认为网球肘并非单纯的一种病变，而是包涵着几种不同的病症，涉及到韧带、关节囊、肌肉、骨膜等软组织损伤，所以也叫它为肘外侧疼痛症候群、肱桡关节外侧滑囊炎、肱骨外髁骨膜炎、肱骨外上髁综合征等。,概述,我们认为还是将各种软组织损伤分开命名为佳。肘外侧痛与网球肘是两个概念,局部解剖：,桡侧腕长伸肌、腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌的肌腱在环状韧带平面成为腱板样伸肌总腱止于肱骨外上髁骨面，此处有微细的血管、神经束从总腱深处穿过肌筋膜或腱膜及深筋膜进入皮下，该神经血管束来源于桡神经。,局部解剖：,肘桡侧副韧带起于肱骨外上髁，其纤维向下，与桡骨环状韧带的纤维相融合，前臂旋转及肘内翻时，副韧带紧张。正常在肱桡关节的外面及后面有一薄的滑膜皱褶附着，覆盖于桡骨头上，如一半环（如图2），显微镜下，此为关节囊结构，覆以滑膜，呈纤维性。,病因病理,伸肌腱附着点骨膜下出血，形成小血肿，血肿逐渐机化，导致骨膜炎。伸肌总腱、附着处反复牵拉刺激，日久导致肉芽组织水肿或发生轻度撕裂，轻微出血，修复过程中机化粘连、肥厚、结疤，刺激或压迫了从伸肌总腱穿过的细小神经血管束而产生症状。,病因病理,不断的疼痛与挤压刺激使血管经常处于痉挛状态，以致血管壁增厚，甚至使血管栓塞，血管壁的受纳器也会发生退行性改变，栓塞的血管完全承受了来自损伤腱膜或肌腱的挤压，起到了支撑保护神经枝的作用，症状可缓解。,临床表现,多起病缓慢，也可由于用力不当突然诱发，逐渐加重。早期，在肘外侧有类似疲劳的酸困不适感，手指有时不灵活。常在工作时出现，休息后可消失。若避免诱发疼痛因素，可在2-3个月好转或痊愈。但在经常做诱发本病的工作或运动时，此病不仅不能自愈，而且还会进一步加重，使患者肘外侧呈持续性酸痛，,临床表现,严重者可向前臂外侧及肩部放散，上肢在做旋转背伸、提、拉、端、推等动作时疼痛更为剧烈，如拧毛巾、端茶倒水、扫地、扣纽扣等动作可使疼痛加重。患者握物无力，容易失手落物。,诊断：,1、肘部或有轻微外伤史，多有前臂伸肌群反复牵拉刺激的劳损史。2、肘外侧疼痛呈持续渐进性发展，晨起时肘关节有僵硬现象、前臂无力、握力减弱，肘关节活动不受限。3、肱骨外上髁的伸肌总腱汇聚点处压痛明显（如图3），在压痛部位可触摸到增厚、变硬的片块状的病理组织。有时在外上髁外缘可扪及轻微隆起的骨嵴样物。,诊断：,4、网球肘试验或称密耳氏（Mills)试验阳性：前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节外侧发生疼痛，即为阳性（如图4）。5、X线检查：一般无异常。晚期时肘关节X线片，可偶见钙化阴影，骨膜反应或肱骨外上髁粗糙等。,鉴别诊断：,1、因颈椎病引起C5.6神经根受到卡压时，可使支配肱骨外上髁的神经分支更易受累，引起肘外侧疼痛。病人自己常常不能确切地指出肘部最疼痛或按压最痛的部位，检查时也难找到最明显局限的压痛点，而颈外侧可有明显压痛。2、骨化性肌炎：疼痛部位广泛，伴有肘关节障碍，X线摄片可确诊。,鉴别诊断：,3、肱桡关节滑膜囊炎：本病除局部疼痛和压痛外，肘部旋前、旋后受限，前臂旋前引起剧烈疼痛，其疼痛点的位置比肱骨外上髁炎的略高，压痛比肱骨外上髁炎为轻。局部可有肿胀和触痛，穿刺针抽吸可见有积液。,治疗：,患者坐位屈肘，上肢平放于治疗桌上，在肱骨外上髁最敏感的压痛处定点。刀口线与腕背伸肌纤维方向一致，针体垂直于皮肤，刺入皮肤稍停，慢慢探至骨面，感受针下阻力变化。纵行疏通剥离，在骨面上划痕。有变性软组织硬结者，可稍提针刀，根据损伤范围大小散切几刀，将腱膜和深筋膜切开。,治疗：,刀口线与腕背伸肌纤维方向一致，针体垂直于皮肤，刺入至骨面，纵行疏通剥离，在骨面上划痕。有变性软组织硬结者，可稍提针刀，根据损伤范围大小散切几刀，将腱膜和深筋膜切开。一次不愈，15天后再做。,治疗：,该病早期可先局部封闭治，以泼尼松龙12.5-25mg加1%普鲁卡因4-6ml在肱骨外上髁压痛点刺入至骨，向上稍提针1-3mm，回抽无血时，作缓慢加压注射，3-5天1次。封闭后1天内，药物吸收时疼痛较剧烈。,注意事项,1、选择压痛点一定要准确无误，最敏感压痛点封闭，疼痛可全部消失。若术前先局麻或局封，麻药注入1ml即可，不可过多，以免操作时迷失方向。2、术后应注意休息（1-3周），勿使肘关节活动过多，避免患肢的伸腕动作，防寒保暖。,注意事项,3、该病日久常延及周围组织损伤，如侧副韧带损伤、肱桡关节滑膜炎或滑膜皱襞过度增生、环状韧带损伤等，治疗时，除在肱骨外上髁局部针刀松解外，同时应积极治疗上述合并症，方可取得更好的疗效。4、若是颈椎病、冈下肌损伤等引起的继发性损伤，除局部常规治疗外，应注意原发病灶的治疗。,病案举例,段某，女，45岁，右肘外侧隐痛不适一年余，加重约半年，无外伤史。其工作是食品配方，长期搬抬重物，搅拌配料。曾采取理疗、封闭、中药外敷、针刺等治疗，能改善症状，但肘部活动后可使症状反复发作，疼痛难忍。现右肘关节及前臂疼痛，右手指酸困、无力，上肢活动后、天气变化时症状加重。,查：肱骨外上髁处有局限性压痛点，压痛处钝厚如结节，网球肘试验阳性，诊为肱骨外上髁炎。局部压痛点封闭后，刃针松解，将钝厚的软组织切开数刀，刀刃在骨面剥离2下。三天后，肘关节外侧无不适感。半年后随访无复发。,2、韩某，女，48岁，右肘外侧酸痛，晨起加重，活动后减轻，寒冷刺激症状加重。肱骨外上髁明显压痛，当地医院诊断为网球肘，曾封闭，针刀松解治疗，缓解后很快复发。2019年5月就诊，,查：右肘肱骨外上髁伸肌总腱附着处压痛，有饱满感、肱桡肌外上髁附着点压痛、肘肌附着点压痛、右侧冈下肌群僵硬压痛等，肘关节活动自如，颈椎无明显阳性点。诊为网球肘及肘外侧肌群筋膜炎、岗下肌群损伤。选直径为3毫米的微型针刀，在肘外侧及冈下窝处多个压痛点进针，将增厚紧张的筋膜切开3-5刀，出针。,体会1,肱骨外上髁炎与肘外侧疼痛的概念是不一样的，肱骨外上髁炎只是引起肘外侧疼痛的原因之一，在临床诊断时，很多人把他们当一回事了。于是用我们介绍的方法去治疗，疗效不理想。如果说你没有诊断清楚，或者说你不知道什么是网球肘，你肯定不服气也不满意。,如果在临床中，你既不想费力把概念搞清楚，又想取得好的效果，很简单，把常见的引起肘外侧疼痛的疾病都查出来，譬如肘肌损伤、喙肱肌损伤、肱桡关节侧副韧带损伤、滑囊、滑膜皱璧损伤、腕背伸肌肌腱损伤（手三里周围压痛有索条者）等，一一排查，都有问题，全部常规治疗。,2,网球肘的发病过程是缓慢的，就意味着有不同的发展阶段可分为早、中、晚期。不同时期的病理变化也有些不同，早期以炎性渗出为主，治疗以消除无菌性炎症的中西医方法合适，中期既有炎性渗出，主要的是肌筋膜肥厚，致局部软组织高压，治疗选用针刀切割增厚的筋膜层减压，疗效更可靠。,晚期以骨膜肥厚，伸肌总腱粘连挛缩变性，压迫细小的血管神经束而成顽固性疼痛，治疗以松解变性甚至钙化的软组织，解除对神经血管的卡压达到治疗目的，此时，针刀应刺达骨面剥离，然后提起刀刃切割松解。或者干脆找到最敏感的压痛处，有目的的将神经血管束切断破坏，达到根治的目的。,3,对于由冈下肌损伤、后斜角肌损伤等引起的肘外侧牵涉痛，和肱骨外上髁部位的假阳性点，不应该诊断为网球肘，治疗自然以解决冈下肌损伤才会取得应有的效果。,4,还有一种情况，原发病是神经根型颈椎病，网球肘是继发的，治疗起来应该两者同时治疗。,5,肱桡关节半脱位也是引起肘外侧疼痛的原因之一，临床中我们遇到陈旧性肱桡关节半脱位的患者，显然肘关节外侧的软组织都形成了慢性损伤，除了治疗软组织损伤外，再行手法调整肱桡关节，可取理想的疗效。严格来说，这已经不单纯是网球肘的问题了，但又常被人当做网球肘来治疗。,肘外侧疼痛,诊断思路肘外侧疼痛是临床中十分常见的，常被当做肱骨外上髁炎诊治，实质上混淆了概念。因为肘外侧疼痛是一个临床症状，而不是一个独立的疾病，有