肝脏超声检查规范疾病诊断思路和研究进展最终版.ppt

泉州医学高等专科学校福建医科大学附属第二医院超声科吕国荣福建医科大学附属漳州市医院,肝脏超声检查规范疾病诊断思路和研究进展,一、肝脏超声检查规范,（一）何时进行肝脏超声检查(适应证),1.了解肝脏大小、形态、位置2.不明原因上腹部不适、疼痛或包块3.肝脏局灶性病变4.肝脏弥漫性病变5.腹部外伤6.临床诊断疑有肝血管病变7.黄疸的诊断与鉴别诊断8.肝脏手术术前评估,（二）如何进行肝脏超声检查,一、肝脏超声检查规范,1.被检者:空腹、清淡（避免高糖、高脂）、禁烟、优先2.仪器：灰阶：频率、时间增益补偿（TGC）、亮度（对比度）、增益、焦距、放大（ZOOM）,CDFI:适当提高彩色增益（提高敏感性）降低发射频率（显示深部血流）降低PRF（显示低速血流）降低壁滤波（丰富血流信号）缩小彩色取样框（聚焦感兴趣区）灰阶增益适当降低（凸显CDFI）,3.扫查步骤和方法,注意事项：切忌跳跃（自上而下、由内及外、从有到无、连续滑行）呼吸配合（动静结合）变换体位（仰卧位、左侧卧位、站位或半坐位）避免盲区（左肝外缘、右肝侧缘、右肝膈顶、肝脏下缘）适当加压（肋间扫查、观察硬度）,1肝脏基本断面及显示内容（1）基本纵断面A肝-右肾纵断面B肝-胆囊纵断面C肝-下腔静脉纵断面D肝-腹主动脉纵断面E左肝-胃底纵断面,（三）检查什么,（2）基本横断面A高位肝脏横断面B经第一肝门横断面C经胰腺近肾门部横断面,（3）右肋缘下斜横断面A经第二肝门斜横断面B经第一肝门斜横断面C低位肝脏斜横断面,（4）右肋间斜纵断面A第6、7肋间斜纵断面（经肋间第一肝门斜纵断面）B第8、9肋间斜纵断面（经肋间肝肾斜纵断面）,（1）肝脏包膜光滑，呈细线样回声。右肝膈面呈弧形，回声较强，左肝及胆囊窝附近的肝边缘锐利，右肝外下缘相对较钝。（2）肝实质回声呈均匀中等水平细点状回声。（3）肝内血管（门脉、静脉）呈自然树枝状分布，其形态和走形符合解剖学特点。门脉和静脉的区别：回声：门脉管壁回声强而静脉壁薄纤细；管径：门脉愈靠近第一肝门管径愈粗，而静脉愈靠近第二肝门管径愈粗。呼吸：肝静脉随呼吸内径可变，门脉较少；血流频谱：门脉持续性而肝静脉随心动周期和呼吸而改变。（4）二级门脉分枝可见肝内胆管伴行。,2.肝脏正常声像图,3.正常肝脏超声测值,（1）左肝长径和厚径（厚度6cm，长径9cm）（2）右肝斜径（10-14cm）,左肝长径、厚径及右肝斜径测量示意图,正常肝脏平均测值（mm）,正常门静脉、肝静脉测值（mm）,0.7-1.1,4.肝脏声像图的解剖学分区,肝的分叶分段依据：肝门静脉和肝静脉分支并结合肝裂、沟和切迹分成左右半肝、五叶、八段,下腔静脉右缘至胆囊切迹中点右侧的肝前缘的外中1/3交点处连线下腔静脉左缘至胆囊切迹中点的连线,肝区域模型,肝脏解剖学分区的重要标志,肝脏解剖小结,（1）胆囊底部切迹到下腔静脉内侧缘作假想线将肝脏分成左半肝和右半肝（2）肝裂和间裂是分叶和分段的标志。（3）肝静脉是分叶分段界碑，门脉是分叶分段航标和指向。（4）肝圆韧带和静脉韧带是左肝内叶和外叶、左肝外叶和尾状叶分界的标志。（5）门脉及其左右分支和下腔静脉围成的肝叶即尾状叶。,肝静脉韧带(箭号),肝圆韧带和镰状韧带（箭号）,同一种疾病在肝脏与脾脏有相同的超声表现:（1）含液性病变：囊肿、脓肿、血肿、包虫囊肿（2）实性病变：血管瘤、结核、炎性假瘤、梗塞、外伤（3）占位性病变：肝癌、转移瘤、恶性肿瘤,肝脏所特有：（1）先天性肝脏Carolis病（5）肝腺瘤（2）脂肪肝（6）门脉海绵样变性（3）肝硬化、肝炎、淤血肝（7）布查氏综合征（4）局灶结节性增生（8）肝硬化再生结节与不典型增生,5.主要疾病超声诊断,（1）肝脏含液性病变（先天性Carolis病）,肝内胆管扩张合并囊肿形成（与胆管相通）肝回声不均匀（肝内纤维化及囊肿后壁回声不均匀所致），常误诊为慢肝或肝硬化可合并肝外胆管扩张症或肝脾大,（2）肝包虫囊肿,约占全身包虫囊肿的70%。两种类型：细粒棘球蚴病（肝包虫囊肿）泡型棘球蚴病（实质型）声像图分型：单囊型多囊型子囊型实变型钙化型混合型囊壁厚而呈双层结构是其特征之一,圆形或椭圆形，大小不等边界清楚，无低回声声晕。低回声型周边常有纤细的线状高回声。内部回声：高回声型、等回声型、低回声型、无回声型、混合回声型，高回声型内部常呈筛孔状低回声。后壁回声增强无占位效应（血管无挤压、下缘角无变形、包膜无隆起）无或少血流信号压缩性好生长缓慢，无明显增长典型造影模式快进慢退模式，周边增强或向心性增强,（3）肝血管瘤,声像图表现：,肝血管瘤典型声像图,高回声血管瘤声像图,巨大海绵状血管瘤声像图,低回声血管瘤声像图,肝血管瘤的超声造影表现A动脉期；B延迟期,A,B,肝血管瘤造影,B,（4)肝恶性肿瘤（肝癌）,1)根据形态：结节型（有完整包膜）；块状型（边界不清，呈浸润性）；弥漫型（遍布全肝，与肝硬化难以区分）弥漫型肝癌声像图表现：肝硬化的表现：表面不光滑，实质回声不均，肝内管状结构扭曲变形弥漫型肝癌：肝脏进行性增大或肝脏显著增大门静脉低回声（癌栓）,2）根据肿瘤大小分为：巨块型：直径10cm大块型：直径5cm结节型：直径5cm小肝癌：单个结节直径3cm，多个结节不超过2个，相邻2个结节直径3cm微小肝癌：直径1cm弥漫型：无数细小结节遍布全肝，结节直径0.5cm,（4)肝恶性肿瘤（肝癌）,3）根据肿瘤内部回声分为：高回声型；等回声型；低回声型；混合回声型；囊性变型；靶型回声演变一般规律：直径：2cm低回声（合并脂肪变性高回声）直径：2-3cm等回声直径：3cm高回身直径：5cm不均质回声，混合回声，囊性变,（4)肝恶性肿瘤（肝癌）,(4)肝恶性肿瘤（肝癌）,4）肝恶性肿瘤直接征象：块中块，结中结；镶嵌状；低回声晕；边缘模糊，毛刺状；卫星灶,5）肝恶性肿瘤间接征象：边缘血管征：变形、绕行、移位、中断占位效应：驼峰征、边缘角度变大征、邻近组织或脏器脏器受压管道结构受侵及转移征象肿瘤周边和内部血流较丰富（2级，动脉血流为主）,(4)肝恶性肿瘤（肝癌）,动脉相：快速增强、高增强门脉相：快速消退，低于肝脏实质相：持续减退,原发性肝癌超声造影图A动脉期;B门脉期,A,B,6）肝恶性肿瘤（肝癌）造影：,7）肝转移瘤表现：多数无肝硬化背影病灶多发回声类型与原发性肝癌相同，靶环征或混合回声、复合囊性变多见有部分肿瘤的征象与原发癌相关如钙化、多囊性等,(4)肝恶性肿瘤（肝癌）,A典型转移瘤声像图;B、C回声增强型转移瘤（B为胰腺癌肝转移;C为结肠粘液腺癌肝转移）；D混合回声型（卵巢癌肝转移声像图）,(5)脂肪肝,1）病因：代谢性疾病或综合征酒精性脂肪肝中毒性或病毒性2）脂肪肝表现：肝大肝脏前半部回声增强，后半部回声减弱血管纹理欠清晰注意事项：肝脾对比，避免假阳性！,(5)脂肪肝,3）分级重度：血管壁不显示，膈肌不显示中度：血管壁不清晰，膈肌隐约可见轻度：典型,4）分型：均匀性脂肪肝非均匀性脂肪肝局灶性脂肪肝：节段性、低脂岛状型、团块型,节段性脂肪肝声像图,低脂分布声像图,肿瘤样局限性脂肪肝声像图表现,非均匀性脂肪肝声像图,肝裂脂肪堆积声像图,(6)肝硬化,肝形态大小：早期增大，晚期体积小，可伴有尾状叶代偿性增大或左肝增大肝包膜回声增强，呈波浪样，肝边缘变钝肝实质回声不均匀，颗粒感或网格样肝静脉回声变窄，管壁不平，门脉增粗门脉高压：门脉主干增宽，脾大、侧枝循环形成（脐旁静脉开放，胃冠状静脉、胃左静脉、食管胃底静脉曲张，脾肾静脉曲张）失代偿性改变：游离腹水，胆囊壁增厚呈双边征,肝硬化声像图表现：,(6）肝硬化,超声诊断肝硬化注意事项：结合临床，积极寻找病因（酒精性、病毒性、胆源性、淤血性、血吸虫性、自身免疫性、代谢性、先天性、药物性、营养不良性）仔细检查，早期发现微小或小肝癌认真鉴别，及时发现合并弥漫性肝癌,典型肝硬化声像图,（6)肝硬化,(7)肝脏局灶性结节增生,单发结节居多，呈圆形或椭圆形边缘清晰，无声晕内部多呈等回声，并可低回声或高回声中央高回声（瘢痕）和放射状分隔结构是特征CDFI：星芒状动脉血供，低阻力（0.50-0.60）典型造影：病灶中央动脉早期增强，增强高峰中央瘢痕缺失增强，门脉期和实质期持续性强化,(7)肝脏局灶性结节增生,陈静婉,樊静,蒋晓春,等.超声造影在肝脏局灶性结节性增生中的诊断价值.中国乡村医药杂志J,2O13,2,(17):55-57.,(8)肝腺瘤,（1）圆形或椭圆形，一般较大（2）边界清楚（3）内部回声低而不均匀，可有钙化灶，出血坏死无回声（4）CDFI血流丰富，低阻（5）影像学诊断（CT、MRI、核素造影）难以诊断（6）超声引导活检,肝腺瘤超声像图表现,(9)血管性疾病,门脉海绵样变性,布查氏综合征（肝内交通支形成）,(10)肝硬化结节,1、病理类型：肝硬化结节（大结节性肝硬化，BCN）再生结节（RN）低度不典型和高度不典型增生（DN）高度分化（早期）和低度分化（进展期）肝癌（HCC）2、滋养血管：门脉为主，动脉为辅（BCN）门脉为主，动脉为辅，与肝脏相比动脉（RN）动脉增多，比例失调（DN）动脉为主，门脉为辅或消失（HCC）3、动静脉瘘：无（BCN）无或极少（RN）少（DN）多（HCC）4、枯弗氏细胞：多（BCN、RN）少（DN）极少或无（HCC）5、细胞异型性：无（BCN）轻度（RN）中度（DN）重度（HCC）,不典型增生结节声像图,图A：不典型增生结节声像图,KimKT,JangHJ.Contrast-enhancedultrasoundinthediagnosisofnodulesinlivercirrhosis.WorldJGastroenterol.2014,20(13):3590-3596.,B：超声造影动脉相示低回声结节,图C：超声造影门静脉相示等回声结节,图C：传统超声示：肝脏第VI段边缘一小高回声病变图D：超声造影动脉相示：结节低增强,丙肝病毒相关性肝硬化及不典型增生结节声像图,图A：不典型增生结节血管分布示意图：大量汇管区（灰色三角形）内有正常肝动脉（红色圆点）及门静脉（蓝色圆点），尚有一些不成对的动脉在汇管区外（三角形外的红色圆点）图B：组织学表现：细胞核质比轻度改变及细胞密度轻度增加,图C：传统超声示：肝脏第V段内一低回声病变(14mm)图D：超声造影动脉期示：不均匀及网格状高增强,乙肝病毒相关性肝硬化和早期肝细胞癌声像图,图A：早期肝细胞癌结节的血管分布示意图：部分汇管区（灰色三角形）被大量新生的独立肝动脉（三角形外的红色圆点）所取代图B：组织学表现：高分化的不规则小梁状型肝细胞癌及局灶性肝细胞增生,图C：传统超声示：肝脏第VII段一内等回声病变(19mm)图D：超声造影动脉相示：均匀及强烈的增强,丙肝病毒相关性肝硬化及进展期肝细胞癌声像图,GiorgioA,CalistiG,diSarnoA,etal.Characterizationofdysplasticnodules,earlyhepatocellularcarcinomaandprogressedhepatocellularcarcinomaincirrhosiswithcontrast-enhancedultrasound.AnticancerRes.2011,31,11:3977-3982.,图A：进展期肝细胞癌的血管分布示意图：独立的肝动脉（三角形外的红色圆点）完全替代了汇管区图B：组织学表现：中度分化的不规则小梁型肝细胞癌及适度的细胞增生,高分化血供丰富的肝细胞癌声像图,图C：超声造影门静脉相示等回声肿块,C,KimKT,JangHJ.Contrast-enhancedultrasoundinthediagnosisofnodulesinlivercirrhosis.WorldJGastroenterol.2014,20(13):3590-3596.,图A：肝内外生性低回声肿块,图B：超声造影动脉相示低回声肿块（相比邻近肝回声）,韦柳,李智贤,彭涛,等.超声造影鉴别诊断肝硬化背景下的小肝癌与不典型增生结节.中国医学影像技术.2012,28(6):1140-1143.,SHCC(smallhepatocellularcarcinoma)：小肝细胞癌DN(dysplasticnodules)：不典型增生结节,HCC(hepatocellularcarcinoma)：肝细胞癌DN(dysplasticnodules)：不典型增生结节,（一）诊断规范1.明确有无病变，是弥漫性病变还是局灶性病变，或者两者兼有之确定局灶性病变充分和必要条件是：两个互相垂直的切面或者两种体位皆能显示病变；病变显示必须有重复性确定弥漫性病变：根据肝实质回声是否均匀和血管显示情况，结合临床特点来作出判断。注意医源性判断失误，导致不必要的麻烦。2.明确病变位置、大小、数目小病变按照国际通用8分段来确定；大病变可按5叶分区法来确定，更大病变采用分叶来确定。,二、诊断思路和规范,3.明确病变的物理性质囊性病变（含液性病变）、实性病变、混合性病变4.良恶性病变的推断性诊断，弥漫性病变的推断性诊断例如：（1）右肝S8段实性占位性病变-肝癌可能（2）肝脏弥漫性实质病变-肝硬化（失代偿期？）门脉增宽侧支循环形成脾大腹水胆囊壁双边征低蛋白,（二）诊断思路1.局灶性病变（天秤法）（1）良性病变主要征象：典型含液性病变或囊肿；后方回声增强；病变CDFI检测无血流；压缩性好；无明显占位效应；病变周边血管无挤压或绕行，或直接穿入其内。,（2）恶性病变主要征象：形态不规则，块中块、结中结；边界不清、模糊，微小分叶、成角或毛刺；占位效应：骆峰征、边缘角变形征；低回声晕；静脉、胆道栓；压缩性差（与周围器官和肝脏组织相比）；其他器官转移征象；随访半年肿瘤直径增大5mm；肝硬化背景：肝结节3cm，为等或低回声；肝结节3cm，中等或高回声;边缘血管征（中断、绕行），尤其是CDFI显现为动脉或门脉血流者。,天秤法：若仅有良性征象，即拟诊断为良性，若仅有恶性征象，或恶性病变征象多于良性，即拟诊为恶性，若恶性征象与良性征象相当或无法明确的良恶性病变，即不确定性。2.弥漫性病变（一元论法）肝脏弥漫性病变+临床特点（病史、体征、实验室或影像检查）一元论诊断,1、分级LR1：肯定为良性病灶。根据征象可以明确诊断为良性病变，或不经过治疗肯定可以消失。只有在放射科科医师有100%把握确定病灶为良性病变，且无HCC可能性时才可以诊断LR1。LR2：可能为良性病灶,但放射科医师没有100%把握，即征象高度提示为良性病变；或征象持续2年稳定不变、直径无增加，且达不到LR1、4、5级的标准；或病灶未经治疗很可能消失。如果影像学表现怀疑该病变不是良性或有影像学表现提示为HCC，则不应划分为LR2。LR1、2良性病变主要包括典型血管瘤、囊肿、脓肿、血肿或肝硬化结节、脂肪肝岛状分布、动静脉瘘或静脉畸形、肝内脂肪堆积、手术瘢痕等。,（三）肝脏CT/MRI影像报告和数据管理系统（LI-RADS）,LR4：有以下几种情况(1)若病灶20mm，病灶呈肿块样，动脉期明显强化，并有1个其他HCC主要征象;或病灶呈肿块样，动脉期呈等或稍低密度，并有2个其他HCC主要征象;以及静脉腔内可疑肿瘤病变。(2)若病灶直径20mm，病变呈肿块样，动脉期明显强化，无其他HCC主要征象；或病变呈肿块样，动脉期呈等或稍低密度，有1或2个其它HCC主要征象；以及静脉腔内可疑肿瘤病变。LR5：有以下几种情况(1)若病灶直径为1020mm，肿瘤呈肿块样，动脉期明显强化，有其他的2个主要征象；或静脉腔内存在肿瘤病变。(2)若病灶直径20mm，病灶呈肿块样，动脉期明显强化，有l或2个其他的主要征象；或静脉腔内存在确切的肿瘤变。,2.支持HCC的主要征象：肿块样病变；动脉期强化；门脉期或平衡期廓清；静脉癌栓；1年内直径增加10mm；,LR3：可疑HCC。病变既没有可以明确诊断为LR4、5级的影像学表现，也没有可以明确诊断为LR1、2级的影像学表现。此外，诊断为LR4、5级的病灶影像学表现维持不变2年以上者，应降级为LR3。LR4：可能为HCC。病灶有部分征象符合5类，但是没有全部征象都有，可能缺乏动脉期强化，或者缺乏一至两个主要征象，与病灶的大小相关；可能有静脉癌栓。LR5：肯定为HCC。只有当放射科医生有100%的把握确定病灶为HCC时，才可以将病灶诊断为LR5，LR5不需要行穿刺活检。,LI-RADS3类,图一：肝脓肿？图二：炎性假瘤？病变既没有明确诊断为LR4、5级的影像学表现，也没有可以明确诊断为LR1、2级的影像学表现。,LI-RADS4类,如上图所示：肝脏CT平扫+增强：病灶平扫为等密度，动脉期病灶强化为高密度，而门脉期病灶为等密度。,1、超声分级(福建闽南地区试行)LR1：肯定为良性病灶。根据超声征象可以明确诊断为良性病变。只有在超声科医师有把握确定病灶为良性病变时才可以诊断LR1。LR2：可能为良性病灶。超声科医师没有100%把握，但超声征象高度提示为良性病变；或病变征象持续2年稳定不变、直径无增加，且达不到LR1、4、5级的标准。如果超声影像学表现怀疑该病变不是良性或提示为恶性病灶，则不应划分为LR2。LR1、2良性病变主要包括典型血管瘤、囊肿、脓肿、血肿或肝硬化结节、脂肪肝岛状分布、动静脉瘘或静脉畸形、肝内脂肪堆积、手术瘢痕等。,(四)肝脏超声影像报告和数据管理系统（LI-RADS）,2、肝良性病变的主要征象包括：典型含液性病变或囊肿；后方回声增强；病变CDFI检测无血流；压缩性好；无明显占位效应；病变周边血管无挤压或绕行，或直接穿入其内。,LR3：可疑恶性病灶。病变既没有可以明确诊断为LR4的超声影像学表现，也没有可以明确诊断为LR1、2级的超声影像学表现，恶性肿瘤风险5%。此外，诊断为LR4、5级的病灶超声影像学表现维持不变2年以上者，应降级为LR3。LR4：可能为恶性病灶。病灶的超声影像出现主要的恶性征象，恶性肿瘤风险5%95%，不能完全排除非恶性病灶可能性。LR5：几乎肯定为恶性病灶。只有当超声科医生根据超声征象有把握确定病灶为恶性病灶时，才可以将病灶诊断为LR5，恶性肿瘤风险95%以上。经病理活检证实、或经肿瘤相关标志物证实为恶性，应为LR5-M；经临床证实并进行过治疗为LR5-T。,3.肝脏病灶超声影像主要恶性征象：形态不规则，块中块、结中结；边界不清、模糊，微小分叶、成角或毛刺；占位效应：骆峰征、边缘角变形征；低回声晕；静脉、胆道栓；压缩性差（与周围器官和肝脏组织相比）；其他器官转移征象；随访半年肿瘤直径增大5mm；肝硬化背景：肝结节3cm，为等或低回声；肝结节3cm，中等或高回声;边缘血管征（中断、绕行），尤其是CDFI显现为动脉或门脉血流者。有1个上述超声主要恶性征象为LR4A；有2个或以上主要恶性征象为LR4B，有3个主要恶性征象为LR5。,4、超声造影：若常规超声诊断为LR3或LR4时，可建议行超声造影检查。典型HCC造影模式或其他肝恶性肿瘤典型造影模式，即升一级。肝局灶结节增生典型造影模式，肝脓肿或血管瘤等良性病变典型造影模式，即降一级。造影模式不典型时仍为LR3或LR4。5、既无恶性征象，亦无良性征象，或无法确定为恶性征象或良性征象定为LR3；既有良性征象又有恶性征象，尤其是恶性征象多于良性征象，定为LR4。,图一：左外叶中强回声，周边为一圈高回声（LR2）,图二：造影动脉期：造影剂向心性增强,图三：造影门脉期：造影剂未退出(LR2),图一:肝硬化病人，右前叶，低回声，呈驼峰征，周边血管绕行(LR4b),图二：造影动脉期：造影剂快速进入,图三：造影门脉期：造影剂快速退出(LR5),图四：病理提示：肝细胞癌,上,图一：右肝后叶，低回声，界不清(LR3-4)图二:造影动脉期：造影剂快速进入,图三：造影门脉期：造影剂未完全消退(LR3-4)图四:病理提示：孤立性坏死结节,肝内胆管细胞癌声像图,图A：灰阶超声示肝内低回声肿块图B：超声造影动脉相示肿块周边增强（14s）图C：超声造影示弥散增强（19s）图D：超声造影示肿块造影剂快速消退（28s）,血管瘤声像图,图A：灰阶超声示肝包膜下低回声结节图B：超声造影动脉相示周边高增强结节图C：超声造影门静脉相示均匀高回声结节图D：MRI-T1加权增强扫描动脉相示均匀高信号，周边没有增强,肝细胞癌并恶性门静脉癌栓声像图,图A：灰阶超声示门静脉右支前段内低回声癌栓,C,KimKT,JangHJ.Contrast-enhancedultrasoundinthediagnosisofnodulesinlivercirrhosis.WorldJGastroenterol.2014,20(13):3590-3596.,图B：超声造影动脉相示门静脉右支前段内癌栓均匀增强,图C：超声造影门静脉相示门静脉右支前段内癌栓为低回声,（五）综合诊断和个体化原则先无创，后微创，再有创的原则选择检查