胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

胸痛的诊断与鉴别诊断,心内二科薛伟珍,2,内容提要,常见几种高危胸痛疾病及其特征,急诊胸痛的诊断流程,胸痛的病因,胸痛的发生率,胸痛的定义,3,胸痛的定义CHESTPAIN,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的、潜在致命的疾病引起，如：急性冠脉综合症（ACS）主动脉夹层急性肺栓塞自发性气胸,4,急性胸痛的发生率,发生率：急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。临床表现：千差万别危险性：较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。,5,反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,6,急性胸痛，急病之所急！,2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛/急诊4%；ACS/胸痛27.4%，主动脉夹层/胸痛0.1%，肺栓塞/胸痛0.2%，非心源性胸痛/胸痛63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。,7,该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。,8,医生诊疗急性胸痛病人时的巨大挑战:快速鉴别诊断危险性准确评估及时正确的处置,9,心血管源性心脏疾病血管疾病非心血管源性肺脏及纵隔疾病消化系统疾病肌肉骨骼疾病神经系统疾病感染性疾病心理疾病,10,胸痛的常见病因,心血管源性1.心脏疾病：冠状动脉性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。2.血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,11,非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,12,3.肌肉骨骼疾病肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。4.神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性疾病带状疱疹，胸壁软组织炎。6.心理疾病焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,13,肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等,胸痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,14,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,15,常见几种高危胸痛的特点,不稳定性心绞痛新发或加重的胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位；疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射；常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发；持续时间大多数分钟，多不超过30分钟，伴有冷汗或恐惧感；发作时ECG可见ST-T异常改变，心肌酶学正常；用硝酸酯制剂及休息后症状改善；反复发作是重要的临床特征。,16,急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛；可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭；血清心肌酶、肌钙蛋白增高，心电图呈动态改变；硝酸酯制剂无效。,17,急性前壁心肌梗塞心电图,18,主动脉夹层（动脉瘤）突发剧烈疼痛，多为撕裂样、刀割样；疼痛部位多在前胸部靠近胸骨区，向后背部扩展；休克与血压异常；相关系统的症状与体征；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。,19,主动脉夹层分型,20,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层的DSCT成像,21,急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。,22,心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。D-Dimer大于500g/L。多排强化CT可确诊。D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞。,23,肺栓塞的肺动脉CT,24,25,急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；疼痛在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾位时减轻；疼痛的性质和部位易变，多位于心前区及胸骨后；体检可发现心包摩擦音。心电图与超声心动图可明确诊断。,26,自发性气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征；胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射；部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。胸部的X线检查可明确诊断。,27,28,询问病史,1.胸痛的部位不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛。,29,放射部位与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎；放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死；放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。,30,询问病史,2.胸痛的性质胸痛的性质随疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹,31,询问病史,3.胸痛的时间胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌肉骨骼痛,32,询问病史,4.胸痛的伴随症状许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛。,33,询问病史,5.既往病史既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。肺栓塞常有心脏病或近期手术史或长期卧床等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,34,体格检查,胸痛病人体格检查的要点：对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。,35,胸痛病人体格检查的要点:生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区)?下肢：单侧肿胀?,36,辅助检查,X线胸片心电图:实验室检查：血常规、心肌损伤标志物检测、D-Dimer；超声检查：心脏及腹部大血管CT、心脏多层CT（MCT）冠状动脉造影检查,37,急性胸痛的处理原则和流程,处理原则：胸痛患者在医院内的处理主要包括：初步评估、生命支持、病因诊断、危险分层、合理分流和有效救治。,38,具体处理流程（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性的辅助检查；（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议6个小时左右。,39,40,结束语,引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，