肝癌介入综合治疗PPT课件.ppt

1,肝癌的介入综合治疗,.,2,肝癌的治疗现状,目前世界范围内公认HCC的首选治疗是肝切除术和肝移植术。若疾病进展，则选择局部微创治疗或TACE。更晚期的患者仅能选择对症治疗但是治疗方案的选择标准在各个国家和地区有所不同在我国，HCC患者诊断时多处于中晚期或处于肝功能代偿的临界状态，与欧美国家的诊疗指南比较起来，我们的治疗方案更积极,3,肝切除术,美国NCCN指南认为，无肝硬化背景的HCC应施行肝切除术，而对有肝硬化背景的HCC，肝切除术的最好适应证是位于外周且肝功能良好(ChildPughA级)的小肝癌英国胃肠学会发布的指南认为，任何单发小肝癌(5cm)患者都应到能够行肝切除术或肝移植术的单位进行外科治疗的评估，肝切除只适用于肝功能ChildPughA级的患者。我国是HCC高发国，临床上大量面对大肝癌及肝功能不全的情况我国常常将进展期肝癌f5cm)及肝功能分级属A级或能恢复到A级纳入手术切除的范围是一种必然的选择。日本的一项调查显示肝癌肝切除手术死亡率为0.9，5年生存率51国内吴孟超报道6446例的肝癌肝切除术5年生存率为532其中10cm以上的HCC切除术1317例，其1、3、5年总体生存率分别为738、480和369。,4,由于我国肝癌患者多合并慢性肝炎和肝硬化（85%)，长期慢性肝病导致肝功能代偿能力差，可切除率仅10%-37%。肝癌切除后剩下的肝脏仍有发生恶变的可能，术后随访5年的复发率为5060术后复发再次手术肝功能衰竭的风险较大经过多年的实践与发展,微创介入治疗已逐渐为临床所接受,并在肝癌整体治疗的模式和格局中占据了越来越重要的地位。,5,肝癌的微创治疗,肝动脉化疗栓塞（TACE）。射频消融。化学消融。粒子植入。微波消融。氩氦刀。聚焦超声刀等。,6,TACE是中晚期肝癌患者的首选治疗方法，能使90%肝癌患者受益。TACE的适应证:不能手术切除的肝癌的姑息治疗;位于特殊部位或巨大肿瘤I期切除困难者，先行TACE待瘤体缩小后I期切除;肝移植前等待供肝以控制肿瘤进展;根治性切除术后预防复发或肝癌复发不能再手术者。一般认为，对小肝癌及血供丰富、单发性、有包膜、直径3cm时，TACE术后肿瘤坏死率不超过44%。国内据吴沛宏等报道，单纯TACE的完全坏死率仅在20左右。,12,TACE:复发率高,在肝动脉栓塞情况下，门静脉对肝肿瘤供血代偿性增加。肝动脉化学栓塞术后，有一小部分细胞在失去血供后很快进人Go期。肿瘤周边区靠近肝包膜易形成侧支或新生血管供血肿瘤，同时加快清除碘油。异位供血。多次TAC加重肝功能损伤，中断治疗。,13,治疗难点,乏血供肿瘤弥漫性肿瘤多侧枝的肿瘤特殊部位如膈顶、胆囊窝旁、肝门区的肿瘤肝功能储备差，肝硬化较严重反复多次行TACE,14,TACE为基础的联合治疗,TACE射频、化学消融粒子植入,15,TACE的优势,阻断肿瘤血供，杀死大部分癌细胞，缩小肿瘤，为局部微创治疗创造条件。TACE使肝癌特别是直径大于5cm肝癌内纤维组织缺血坏死，破坏瘤体内纤维间隔，为PEI提供了基础，有利于无水酒精在肿瘤内充分弥散。,16,射频消融治疗肝癌的适应症,1、各种原因不能耐受手术切除的原发性肝癌,直径小于5cm，数目少于3个的肝癌可一次性杀灭，直径小于10cm且有明显板层的孤立性病灶，可分次重复治疗,TAE+RFA疗效更佳。2、手术未能切除或术后复发性肝癌。3、年老体弱不宜手术的肝癌。4、胃肠、乳腺、肺及子宫等癌肿的肝转移灶，转移灶直径小于5cm,且数目少于3个者。,17,Machi-Hawaii,Siperstein-ClevelandClinic,Lencioni-Italy.WorldJounalofSurgery,2005.52%Janpanese,28%otherAsian,total80%isAsian,原发性肝癌术后生存率,18,Solbiatietal.(Radiology2002),GillamsLondon,UK(RSNA2005)，Fong(JounalofClinicalOncology2005),转移性肝癌术后生存率,19,RFA治疗的优势,微创，重复性好并发症少疗效确切CT导向下RFA治疗较PEI治疗肿瘤坏死率得以进一步提高,20,RFA消融治疗存在问题,消融治疗为局部强化治疗对于较大病变，需要行叠加治疗，时间长如病变靠近大血管，由于“heatsink”的作用，使肿瘤局部温度难以上升,21,TACE联合RFA,22,CT显示“巨块型”肝癌，大小为13cm16cm，AFP121000ng/ml,病例3,23,经一次TACE治疗后，肿物体积明显缩小，大小为108cm。双期CT扫描见病变内仍有活性，AFP=22527ng/ml.,24,对肝内肿瘤行RFA治疗,25,26,对残留病症再次行RFA,27,根据CT-PET结果对残留病变进行RFA治疗,3周后复查AFP降低到9.3ng/ml,28,对病变进一步行叠加式RFA治疗,病例4,29,6周后CT随访,肝内病变区未见有肿瘤活性区域,30,化学消融的优势,酒精在肿瘤边缘注射，沿肿瘤假包膜弥散，可弥补TACE后肝包膜下形成侧枝或新生血管肿瘤，周缘易复发的缺陷。无水酒精破坏了聚集区毛细血管床，酒精经静脉回流时破坏了局部静脉系统，使碘油清除减缓。价格低廉，大大减轻患者的治疗费用。,31,化学消融治疗存在问题,消融治疗为局部强化治疗对于较大肿瘤（5cm），肿瘤内纤维间隔阻碍无水酒精弥散肿瘤复发率高酒精弥散不易控制，大量注射易导致剧烈疼痛、胆管及血管的损伤肝内多发肿瘤病灶需重复治疗,32,TACE联合化学消融,33,（1）结肠癌术后肝转移瘤，增强CT提示肿瘤乏血供,（2）肝动脉造影见肿瘤明显染色TACE术后碘油沉积不理想，联合化学消融术,（3）经导管化疗栓塞后肿瘤碘油沉积且肿瘤明显缩小术后一月复查CT示转移瘤明显缩小，且瘤组织完全坏死,病例5,34,病例6,肝右叶肝癌术后切除切缘复发,35,CT显示部分碘油缺失,36,CT导向下穿刺碘油缺损区，注入无水酒精与超液化碘油的混合液。,37,低剂量率连续照射，剂量率的降低使氧增减比减少，进而部分克服了肿瘤乏氧细胞的放射抗拒性。创伤小，适用于肝包膜下、膈顶、胆囊窝旁、肝门区，临近大血管、肠道的肿瘤。乏血供肿瘤。低剂量持续照射，可在长达约6个月时间内抑制肿瘤增殖。,粒子植入的优势,38,粒子治疗存在问题,粒子治疗为局部治疗不宜用于较大肿瘤（6cm），多发病灶（4个）的患者组织间照射规范尚未形成,39,结肠癌肝转移,术前,病例7,40,术中,41,术后1年复查,42,术前,女，72岁，肝硬化严重,病例8,43,44,术后1月复查,45,术中,46,术后2月复查,47,TACE为基础的联合治疗,TACE射频、化学消融粒子植入,发挥各自的优势,提高彻底性个体化治疗,48,优势,创伤小，术后恢复快。减少TACE次数，尽量保全肝功能。设备简单。高效。短期疗效显著。,49,一项包括9项RCT的Meta分析证实了TACE能提高生存时间。另一项包括3项RCT的共412例患者的Meta分析中TACE和肝动脉栓塞术(TAE)在生存时间并没有差异。在另一项包括4项RCT的Meta分析中TACE联合局部消融治疗比任何单个治疗能显著延长生存时间有2项RCT和13项非随机临床研究显示在肝切除前行TACE并不能减少肿瘤复发，也不能延长生存时间在2项RCT和5项临床对照研究中，肝切除术后行TACE能减少复发延长生存时间,回顾文献,50,图l肝动脉造影提示为乏血供肿瘤。图2行TACE后复查CT示瘤体内碘油沉积不均大部分肿瘤内无碘油沉积。图3、4、5射频电极针从不同角度进针行射频消融治疗。图6射频消融治疗后，行无水酒精醇碘油混合液注射显示碘油充填良好,AFP降至正常范围。,病例8,51,术前,患者，男，63岁，肝内多发占位，病灶均在动脉期明显强化，半年内行4次TACE。,病例9,52,术中,53,术后1月复查,54,术中,55,术后4月复查,56,肝癌并发症的介入治疗,57,病例10肝癌切除术后手术切缘出血,58,病例11阻塞性黄疸术后肝左动脉损伤,59,病例12门脉癌栓的微创治疗肝右叶门静脉癌栓肝门区门静脉主干癌栓,植入过程,60,门脉癌栓处永久性粒子植入后17天CT复查,平扫期,动脉期,门脉期1,门脉期2(右支复通),61,病例13肝静脉癌栓,62,病例14肝癌腹膜后淋巴结转移,患者，女，49岁，以“右上腹及腰背部疼痛2月余”为主述入院。增强CT提示：腹膜后淋巴结转移。,在CT导向下穿刺针从腔静脉和门静脉之间穿过到达淋巴结，注入吵液化碘油与99.5%的无水酒精（比例为1：9）约30ml。,63,2月后CT复查示淋巴结内碘油沉积良好，无残留病症。患者疼痛完全缓解，未服止痛药物。,64,病例15阻塞性黄疸,65,66,肝癌骨转移瘤,病例16,患者，男，78岁，以“间断性上腹及腰背部疼痛2月余”为主述入院。MR示：第9胸椎转移，压缩性骨折。CT提示：成骨性骨转移。,67,125I粒子植入术后3天疼痛明显缓解,68,肝癌的介入治疗基本模式的探讨,TACE+RFA/氩氩刀/微波刀TAC