肛肠痔漏科基础知识PPT课件.ppt

肛肠痔漏科基础知识,1,中医学是中华民族文化遗产中的重要组成部分，其中对痔瘘的论述和治疗又是中医学的精华之一。“痔”字，早在夏商时期（公元前21-11世纪）甲骨文中即有记载，而在西周时期（公元前11世纪-公元前771年）山海经中最早提出“痔”、“瘘”的病名，从此以后，一直沿用到现在。中医外治法治疗肛肠疾病的记载，可以追溯到二千年前的黄帝内经。在汉张仲景著伤寒论、唐孙思邈著千金方、宋魏岘著魏氏家藏法、明陈实功著外科正宗等医学典籍中均有较详记述。其后漫长的医疗实践，也验证了其独到的疗效。目前，痔疮、肛瘘等肛肠痔瘘疾病的治疗方法，除了常规的手术、挂线、注射疗法外，随着科学技术的不断发展和完善，又出现了一些新兴的痔疮治疗方法，如激光电脑综合治疗仪、冷冻、微波等疗法。如同痔疮肛瘘等疾病的手术疗法，这些新兴的痔疮治疗方法虽然具有操作简便、等特点，但每一种新涌现的治疗方法上存在一定的局限性。可以认为，目前这些新兴的痔疮治疗方法仍旧停留在手术疗法的出发点上，仅仅在设备和操作上取得了一定的进步，而并没有解决手术疗法一直以来所存在的上述缺陷。自始至终，中医外治疗法在“根治”肛肠疾病上发挥着日趋重要的作用，其关键在于中医理论基础上的“治本”，而非西医手术疗法的“治表”。因此，当前在全国范围内，中医肛肠痔瘘仍是主导肛肠疾病临床诊疗的主力军，亦是相对而言较完善的肛肠疾病治疗方法,2,第一节,直肠、肛管解剖,3,解剖学肛管VS外科学肛管,准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。,4,5,6,直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词),外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。,7,肛垫,指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。,8,肛垫构成,血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。,9,一、痔的概念,传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念：痔不是病，是肛垫（analcushions）,10,痔静脉扩张非病理现象：一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。痔静脉“淤血”无科学根据：一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。一门静脉高压患者痔的发病率并不高。,11,静脉曲张学说,血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。,血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Parks韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。,VS,肛垫学说,12,肛垫下移学说示意图,13,痔的概念痔临床诊治指南(2006版),痔是外科常见、多发病内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。,14,二、痔的临床表现,1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难可发生血栓、嵌顿。内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。,15,2.外痔,位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。,16,内痔伴出血,血栓性外痔,炎性外痔,混合痔併肛乳头肥大,17,二、痔的临床表现,3.混合痔主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。,18,三、痔的诊断方法,依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。,19,四、痔的诊断和鉴别诊断,（一）痔的诊断：1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。,20,五、痔的治疗,（一）痔的治疗目的消除肛垫脱垂的原因，如便秘治疗中尽量保护肛垫的功能主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂,21,（二）痔的治疗原则,无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法,22,（三）痔的治疗方法,一般治疗改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。药物治疗是痔治疗的重要方法，I,II度内痔患者应首选药物治疗。1.局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。(1)静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性;(2)抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛;(3)中医药辩证治疗。,23,硬化剂注射疗法,粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I,II度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。,24,胶圈套扎疗法:,适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。,25,混合痔套扎术,混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔,26,混合痔套扎术,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎,27,混合痔套扎术,套扎后，肛门外形恢复良好,28,混合痔套扎术,套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。,29,手术治疗,适应证:内痔已发展至、度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。,30,手术治疗,痔的手术分为以下几种。1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间,31,2.痔上粘膜环切钉合术(PPH),用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。,32,(PPH)手术图解,33,34,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,35,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,36,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,37,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,38,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,39,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,40,41,痔急症处理,1.血栓性外痔2.痔嵌顿3.痔大出血,42,第四节,肛瘘,43,概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。经久不愈或反复发作是其临床特点,44,病因,45,流行病学,肛瘘是常见多发病在中国约占肛肠病发病人数1.6%3.6发病高峰年龄为2040岁但婴幼儿发病亦不少见男性高于女性男女之比约为5：1,46,临床表现和诊断,1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。3.肛周的刺激症状。4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。,47,单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果。复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史。高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10左右。,48,典型单纯性肛瘘,内口,外口,瘘管,49,肛瘘(复杂),50,肛瘘(复杂),51,复杂性肛瘘：肛周七个外口,52,2月男童肛瘘,53,2月男童肛瘘,54,肛瘘Parks分型,55,肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）,56,辅助检查,肠镜指诊探针探查碘油造影过氧化氢液加美兰瘘管灌注盆腔磁共振成像直肠腔内超声,57,探针探查：了解瘘管走向及内口位置,58,美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔,59,磁共振显示复杂性肛瘘,瘘管MRI典型表现,60,肛周脓肿与肛瘘,对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。,61,肛瘘手术原则,切除感染灶上皮化瘘管,保护肛门功能,62,外科手术,63,单纯肛瘘切除+括约肌切开术,64,括约肌皮下部及浅部可以直接切断,65,肛瘘切除、半缝合,66,肛瘘切除、半缝合,67,疤痕愈合,68,挂线疗法示意图,69,引流挂线,70,切割挂线,71,橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁,72,复杂性肛瘘，先挂引流线,73,直肠瓣下移术处理内口,74,直肠黏膜瓣下移术后愈合情况对肛门功能影响小！,75,肛瘘扩大手术与节制手术,对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点患者的最大利益，医生对结果的可控性！“带瘘生存”,可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。,76,注意特殊类型肛瘘,克罗恩病性肛瘘结核性肛瘘肿瘤性肛瘘直肠阴道瘘,77,第五节,肛裂,78,一、概念,肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。,79,二、临床表现和诊断,三大症状：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期肛门检查三联征：A、肛裂B、前哨痔C、肥大肛乳头,80,三、治疗,（一）非手术治疗：1.便后温水坐浴，保持局部清洁。2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。3.肛门扩张术。（二）手术治疗：1.肛裂切除术。2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术。,81,第六节直肠肛管周围脓肿,82,一、概念,直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。,括约肌间脓肿,83,直肠肛管周围脓肿示意图,84,二、临床表现,肛门周围脓肿：痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。2）明显的全身感染症状。3）局部的红肿。4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。骨盆直肠间隙脓肿1）全身症状，如寒战、高热、乏力等。2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊）。4）穿刺抽出脓液可以确诊。