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肠内营养概述危重病人的肠内营养策略,1,.,肠内营养发展史肠道与应激肠内营养与肠道功能维护肠内营养制剂种类肠内营养的适应症和禁忌症肠内营养的并发症与处理方法危重病人临床营养支持的目的、原则危重病人营养物质的需要量危重病人营养状态的评定危重病人营养支持的监测,主要内容,2,肠内营养是经胃肠道用口服或鼻饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法，它简便、安全、有效。发展史：著名意大利医史学家卡斯蒂格略尼讲过：“假使一个人不通晓知识的来源不清楚以往发现真理的过程，就不能正确地彻底地明了现在、预见将来”。肠内营养的历史可追溯到公元前1500年的古埃及。80年代要素膳及其他肠内营养膳食的问世，使肠内营养学得到了巨大的发展。,定义与肠内营养发展史,3,肠内营养发展史,我国肠内营养的历史较短，40-50年代临床上开始用鼻胃管或胃造口行胃肠内营养。60-70年代，要素膳发明后，随着其在国外的广泛应用，80年代初期国内少数医院亦开始在临床上应用。进入90年代，一些国外商品肠内膳食相继被引进国内，在临床上广泛应用。纵观肠内营养的历史，不难看出，尽管其历史悠久，但其真正发展还是从要素膳的发明开始的，自此以后，肠内营养进入了一个新时代，并确立了其在临床营养支持中的重要地位。1988年Wilmore,等提出了“肠道是外科应激的中心器官”，使人们认识到应激时保护胃肠道的重要性。进入90年代以后很多国外学者对创伤后和腹部手术后早期行肠内营养及与肠外营养进行了前瞻性临床研究，使人们对肠内营养有了全新的认识肠内营养不仅具有营养作用，而且还具有代谢调理和维护肠道功能的作用。,4,肠道与应激,肠道的功能：消化吸收功能运动功能分泌功能小肠是一个庞大的内分泌器官，分泌多种胃肠激素，对调节和维持肠道功能起重要作用。目前所知肠道具有内分泌功能的细胞有18种。屏障功能：正常情况下，小肠粘膜是一道有效的防御屏障，一旦这一屏障功能受损，可致肠道内正常菌群穿过屏障，进入肠组织，肠系膜淋巴结、脏器和血液内，成为内源性感染源，这种现象称为细菌易位。小肠屏障功能由四部分组成：机械屏障、生物屏障、化学屏障和免疫屏障。,5,机械屏障：包括粘膜上皮细胞、细胞间紧密连接和菌膜，菌膜是指在上皮细胞上的肠道细菌特异性受体作用下，定植于肠道并有序地嵌入上皮细胞，形成有层次的常驻厌氧菌，能有效地阻止细菌穿透粘膜进入深层组织。生物屏障：是指肠道常驻菌与宿主的微空间结构形成一个相互依赖的微生态系统，肠道细菌的定植繁殖性和排他性作用，使外籍细菌无法在肠道定植和向肠外易位。维持肠道微生态平衡。,小肠的屏障功能,6,化学屏障：有胃酸、胆汁、溶菌酶，粘多糖和蛋白质分解酶组成，具有杀菌、阻止外籍细菌繁殖的作。免疫屏障：有分泌型LgA抗细菌粘附和上皮内淋巴细胞免疫监视构成。现代医学认为，肠道是机体最大的免疫器官之一。分泌型IgA是肠道黏膜表面的第一道免疫防线，主要由肠黏膜中的IgA浆细胞分泌，受神经、内分泌、和免疫系统的调节。SIgA能抑制肠道内的细菌黏附肠道黏膜表面，中和肠道内的毒素、酶和病毒，对肠道菌群中的G-杆菌具有特殊的亲和力，对一些抗原物质具有封闭作用，同时具有对嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒作用和ADCC作用。,小肠的屏障功能,7,1、肠道的血流与供氧、耗氧：机体遭受应激时，为了保证心、肺等重要器官的功能而减少了皮肤和内脏器官的血流量，尤其是肠粘膜的供血、供氧，过去，人们一直认为这是一种有益的保护性反应，然而，近年来的研究发现，肠粘膜氧合作用障碍和缺血性损伤，不仅是应激时肠道各种功能变化的病理生理基础，而且是不可逆休克和多器官功能衰竭的始动因素。应激时肠道发生缺血性损害和再灌注损伤，缺血程度和持续时间长短决定肠道损伤的深度。另外，肠粘膜缺血损害还与粘膜的抗自身消化能力有关。应激时，肠道内注入抑肽酶等对肠道有保护作用。-新版临床肠内营养,肠道与应激关系,8,2、应激时肠道代谢的改变：生理情况下小肠能量来源主要是氧化谷氨酰胺和葡萄糖。但肠道本身并不能合成谷氨酰胺，只能从其他器官的释放和食物中获得。大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。应激状态下肠粘膜的能量代谢紊乱，损害肠道的吸收功能和屏障功能，不同应激肠道的代谢变化不同。在创伤、饥饿和术后肠道需要代谢谷氨酰胺的量增加了75%。但在严重感染时肠道对GLN的摄取和利用明显减低，目前认为细菌或毒素导致肠粘膜对GLN代谢能力降低。,肠道与应激,9,肠道功能变化的形式1、肠吸收不良：小肠绒毛萎缩、肠粘膜水肿、缺血、内分泌激素变化等是吸收不良的重要原因。2、肠蠕动功能紊乱，一种情况是肠运动加速，临床上可出现腹泻，一种是运动减弱，临床表现肠麻痹。后一种情况更为常见。手术或创伤所致的肠麻痹主要表现在胃和结肠，而对小肠影响较小，腹腔感染所致肠麻痹是全胃肠道的。且程度重。,10,3、肠粘膜屏障功能损害及细菌移位：应激时肠道屏障功能破坏，肠道内的细菌及其毒素可穿过肠壁侵入肠系膜淋巴结、血液肝脾等器官，即发生肠道菌群易位，进而导致脓毒血症和多脏衰。在大面积烧伤病人中尤为明显。机理：机械屏障受损，免疫屏障功能不足；生物屏障破坏。4、应激状态下各种抗生素的应用亦可破坏肠道的生物屏障功能。引起菌群失调或发生腹泻,11,饥饿时发生的肠粘膜屏障结构变化可导致肠屏障功能受损和细菌易位。饥饿所致的营养不良可引起机体全身免疫功能和肠道免疫功能的降低。肠外营养可改善病人的营养不良，但对恢复肠道的免疫功能作用不大。肠内营养可改善肠粘膜萎缩及相关免疫抑制。,肠道功能变化的病理生理机制,12,肠内营养与肠道功能维护,应激时肠道的消化吸收、运动、分泌免疫和屏障功能均受到不同程度的破坏，从而导致全身一系列病理生理的变化。因此，应激时肠道功能的维护十分重要。维护应激时肠道功能的方法很多，如增加肠系膜血流量、应用改善代谢的药物、选择性消化道去污、中和内毒素，促进肠道免疫功能、给予某些胃肠道激素等。然而，目前最具有价值的方法是及时实施肠内营养。肠腔内的营养物质是维持肠道结构和功能完整的最重要因素。它们可以通过直接/间接的效应而发挥作用。-新版临床肠内营养,13,肠内营养与肠道功能维护,肠内营养既可以刺激肠道运动、影响肠道的吸收与分泌，又可促进肠道免疫功能，另外，还可以引起多种胃肠激素的释放。即使低剂量的肠内营养对保护肠粘膜功能亦十分有益。1、肠内营养可恢复并维持肠粘膜结构的完整性2、肠内营养可增加门静脉血流量及肠粘膜下血流量减少粘膜耗氧量3、刺激肠道激素和消化液的分泌，促进肠道吸收4、增进肠粘膜屏障功能5、改善肠道运动功能6、营养物质中的营养因子直接进入肝脏,14,肠内营养时组织特需营养素对肠道的保护功能,行肠内营养时，加入某些特殊营养素对保护肠道功能更具益处，在些营养素不仅具有营养作用，还具有药理作用又称为营养药理作用。1、谷氨酰胺（药房静脉有制剂需与载体氨基酸安1:5配制）。a维持肠粘膜结构完整b促进肠道吸收功能c增强肠道免疫功能。保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，2、精氨酸a可刺激生长激素、催乳素、胰岛素胰高血糖素的释放。b对机体免疫系统亦有重要作用，调节免疫功能。c促进肠粘膜细胞的增值，减少细菌易位。,15,肠内营养时组织特需营养素对肠道的保护功能,3、核苷酸是一种高分子化合物外源性的可提高机体免疫功能与谷氨酰胺一起使用可明显增加肠粘膜的厚度4、-3多不饱和脂肪酸提高机体免疫力5、中链甘油三酯MCT对胆囊功能不足的病人十分有益、6、膳食纤维与短链脂肪酸,16,膳食纤维根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的物质为短链脂肪酸(SCFA).。,肠内营养时组织特需营养素对肠道的保护功能,17,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官的结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归,18,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,否,是,19,重症病人肠内营养实施时机,美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）肠内喂养应该在入住ICU后的前2448小时开始，在接下来的4872小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009,20,肠内营养与肠外营养的比较,评价肠内营养与肠外营养效果方面的研究从70年代开始，结果表明二者一样可提供足够的营养素，使病人获得正氮平衡。但肠内营养时营养素能影响随后的物质代谢与同化。出现正反馈性调节。（此作用主要通过促进对胃肠道具有营养作用的激素如胰岛素的分泌，从而对即将进入血液的糖、脂肪及氨基酸的储存、代谢与利用都十分有利。尤其腹部大手术后肠内营养的效果优于肠外营养。体重丢失减少）,21,肠内营养与肠外营养的比较,1、大量研究结果表明，肠外营养可增强反调节激素反应，增加细胞因子的产生，进而提高严重应激后的高代谢和分解代谢反应，加重全身脏器的损害。国外Alwerdy等认为，创伤后应用标准肠外营养可能延长MOF过程，而肠内营养可降低应激激素的产生和急性期蛋白的水平，从而防止或减轻高代谢及高分解代谢，具有一定的代谢调理作用。2、肠外营养可明显抑制消化道的运动功能，尤其是胆囊的排空运动。（1982年）腹部大手术后应用肠内营养可明显缩短病人的肛门排气时间，使病人肠功能尽早恢复。,22,肠内营养与肠外营养的比较,3、肠内营养对维持肠道功能较肠外营养有较大的优越性。4、长期肠外营养可破坏肠道内生态平衡，促进细菌向肠外易位。总之，肠外营养对肠道屏障功能有损害作用，肠内营养可保护或逆转这些功能。5、肠外营养对肠道屏障功能机械屏障、生物屏障还是免疫屏障均有损害作用，易诱发肠道菌群易位，导致感染性并发症的发生率增加。6、上呼吸道免疫功能：最近的研究显示，肠外营养可损害病人的上呼吸道免疫功能，而肠内营养可保护这些功能。研究证实：上呼吸道免疫力不依赖于肠道相关淋巴组织，而是受给予营养途径的影响（-新版临床肠内营养学p266）,23,7、并发症：许多临床观察表明，肠外营养的并发症较肠内高，且多较严重，（经中心静脉途径的，经周围静脉应用一般较为安全）1.中心静脉导管败血症、代谢性并发症、肝损伤等肝胆系统并发症。而肠内营养主要是吸入性肺炎、胃肠道并发症。但发生频率不足肠外营养的50%8、费用：1:10的倍数,肠内营养与肠外营养的比较,24,肠外营养vs.肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4),PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,25,肠外营养vs.肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,26,肠外营养vs.肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,LOS=LengthofhospitalStay住院时间,27,肠内营养比肠外营养的优势小结,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,28,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10):870-877,29,营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用,总结ICU营养-EN-优点,30,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),31,如何优化肠内营养的效果,1、手术后早期运用肠内营养。手术等创伤之后早期经肠营养可降低应激反应和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维持肠道及机体免疫功能，有助于的肠道性和功能。,32,早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,33,早期肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,34,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,35,肠内营养的应用指征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可1.需要低渣饮食的手术2.胃肠道疾病如:短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病3.肠道外疾病如:肿瘤化疗/放疗的辅助治疗围手术期的营养补充烧伤与创伤中枢神经系统紊乱心血管疾病4.TPN向口服营养的过度5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全,36,当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养腹卧位,肠内营养的禁忌症,37,肠内营养相关并发症及处理,机械性并发症包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。,处理,处理,处理,处理,38,机械性并发症处理,材料选择管径不易太粗药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位,39,呼吸道并发症处理,主要是预防反流与误吸体位进行肠内营养时，床头抬高30度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，合并一些胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。,40,胃肠道并发症处理,一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/41/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。,41,腹泻及便秘,腹泻是限制肠内营养临床应用的重要因素，研究显示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由于药物。只有20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标准配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善氮的吸收，提高内脏蛋白水平，减少排便次数及粪便量。便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量添加能够改善。,42,如何判断肠内营养是否能开始？,进入ICU第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,53,肠内营养制剂的分类：,要素膳：短肽类、氨基酸整蛋白型营养制剂：各种营养粉、营养素（低渗透型、无糖型、高能型、高、低蛋白型、低脂型）等组件膳：纤维多糖疾病导向型营养制剂,肠内营养制剂的分类,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸游离形式存在，直接吸收,李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.,短肽比游离氨基酸更易吸收,李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.,蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100%,短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸,短肽的营养学作用,提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成提高矿物质的利用率促进生长发育阻碍脂肪吸收降低肠道疾病的发生率,李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.,谷氨酰胺,谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加补充足够的谷氨酰胺能维持肠道功能保持或修复肠道的形态结构维持肠道正常的通透性,防治细菌移位对于肠道损伤的治疗经济、有效,谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),膳食纤维,根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸(SCFA).。,61,疾病导向型肠内营养制剂的类型,婴儿适用型；肝病适用型；肾病适用型；创伤适用型；免疫增强配方；肺病适用型；肿瘤适用型；糖尿病适用型孕妇、产后,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.,腹泻及便秘,腹泻是限制肠内营养临床应用的重要因素，研究显示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由于药物。只有20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标准配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善氮的吸收，提高内脏蛋白水平，减少排便次数及粪便量。便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量添加能够改善。,66,ICU患者肠内营养的选择策略总结,营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径,肠外营养的应用指征,适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养的禁忌,禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养与肠内营养的配合,两种不同的临床营养支持途径不是对立的，需相互配合，补长取短。1、肠外营养辅助肠内营养，一般应用于肠内营养的科开始阶段，肠道对膳食有一定时间的适应过程，一般3-5天，个别需7-10天，期间病人的营养常得不到足够的供给，此时，可在肠内营养的同时，加用肠外营养。2、肠内营养辅助肠外营养，一般应有在一下两种情况：,70,肠外营养与肠内营养的配合,1、从肠外营养过度到普通进食时，长期肠外营养或者创伤等应激刺激，患者胃肠道功能衰退，最好用肠内营养进行过渡，分4步（1）肠外营养与管饲结合（2）单纯管饲营养（3）管饲营养与经口膳食结合（p267）（4）正常膳2、经胃肠道补充少量膳食以预防肠外营养的某些并发症，可预防肠粘膜屏障破坏、细菌易位及胆汁淤积、肝脏损害等并发症，对危重病人十分有益。小鼠实验a生理盐水+自由进食b全肠外营养c肠外营养+自由进食a小肠最重b次于ac肝脏最重-脂肪变。,71,危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。,危重病人支持模式的改变,72,能量的需要量（EE）,1、基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率(BMR)2、静息能量消耗（REE)指人体进食后2小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐30分钟以上所测得的人体能量消耗量，与BMR相比，多了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢故，较其高出10%左右。3、总能量消耗（TEE）指全天的能量消耗，等于REE加食物特殊动力作用和活动时的能量消耗。4、代谢能量消耗（MEE）即危重病人的静息能量消耗。由于这类病人不可能达到真正的安静状态，故称为代谢能量消耗。,73,能量的需要量（EE）,指24小时内人体从事各种活动所需要的能量，即能量的需要量，中国营养学会对我国健康人的能量需要量已有较明确的推荐量。临床病人的能量需要量时一个比较复杂的问题。供应不足可使病人产生营养不良，影响疾病治疗效果。但是，如果能量过量亦可导致一系列问题，如加重代谢负担，吸收不良等。目前，确定病人的能量需要量主要用一些两种方法。,74,能量的需要量（EE）,75,76,一.营养风险筛查与评估NutritionRiskScreeningandEvaluation,营养状态评定,评定参数包括：身高体重体质指数,77,营养状态评价,身高、体重、体质指数三头肌皮褶厚度上臂肌肉周径肌酐身高指数血浆蛋白水平血浆白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征免疫功能测定全淋巴细胞计数是反应免疫机能的简易参数之一氮平衡和净氮利用3-甲基组氨酸血清氨基酸比值电解质平衡机体组成测定,78,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,79,肌酐/身高指数(CHI)从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=,24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol),（由标准量表查得）,营养不良的筛查和评价,80,血浆蛋白测定白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。,营养不良的筛查和评价,81,免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率动态评定氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮,营养不