中医骨伤ppt课件.pptx

中医骨伤,1,一、步行,步行(walking)是指通过双脚的交互动作移行机体的人类特征性活动。步行需要全身肌肉的参与,包括人体重心移位,骨盆倾斜旋转,髋、膝、踝关节伸屈及内外旋展等,使人体位移的一种复杂的随意运动。,2,二、步态,步态是指走路时所表现的姿态，是人类步行的行为特征,是人体结构与功能、运动调节系统、行为及心理活动在行走时的外在表现。,3,三、步态分析,步态分析是一种对人体行走方式进行客观记录并对步行功能进行系统评价的有效手段,是康复评定的重要组成部分。在临床工作中,对患有神经系统或骨骼肌肉系统疾病而可能影响行走能力的患者需要进行步态分析,以评估患者是否存在异常步态以及步态异常的性质和程度,为分析异常步态原因和矫正异常步态、制订治疗方案提供必要的依据。,4,四、步行周期,步行周期是指一侧下肢完全从足落地到再次落地的时间过程。根据下肢在步行时的空间位置分为支撑相和摆动相1、支撑相下肢接触地面和承受重力的时相，占步行周期的60%，包括：支撑相早期，支撑相中期，支撑相晚期,5,(1)支撑相早期(earlystance)包括首次触地和承重反应，正常步速时占步行周期10%12%。首次触地指足跟接触地面的瞬间，使下肢前向运动减速，落实足在支撑相的位置的动作。参与的肌肉包括胫前肌、臀大肌、腘绳肌。首次触地异常是造成支撑相异常的最常见原因之一。承重反应指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程。骨盆运动在此期间趋向稳定，参与的肌肉包括股四头肌、臀中肌、腓肠肌。,6,双支撑相支撑足首次触地及承重反应期相当于对侧足的减重反应和足离地，由于此时双足均在地面，又称之为双支撑相。双支撑相是步行周期中最稳定的时期。双支撑相的时间与步行速度成反比。双支撑相时间延长，使步行速度越慢，步行越稳定；而双支撑相时间缩短，使步行速度加快，但步行越不稳定；到跑步时双支撑相消失，表现为双足腾空。患者步行障碍时往往首先出现的异常就是双支撑相时间延长，步行速度减慢，以增加步行的稳定性。地面反作用力（GRF）首次触地时的GRF一般相当于体重和加速度的综合，正常步速时为体重的120%140%。步速越快，GRF越高。下肢承重能力降低时可以通过减慢步速，减少肢体首次触地负荷。缓慢步态的GRF等于体重。患者在下肢承重能力减退时往往通过减慢步行速度以减轻下肢承重负荷。,7,(2)支撑相中期(midstance)支撑足全部着地,对侧足处于摆动相，是唯一单足支撑全部重力的时相，正常步速时大约为步行周期的38%40%。主要功能是保持膝关节稳定，控制胫骨前向惯性运动，为下肢向前推进做准备。参与的肌肉主要为腓肠肌和比目鱼肌。下肢承重力小于体重或身体不稳定时此期缩短，以将重心迅速转移到另一足，保持身体平衡。,8,(3)支撑相末期(terminalstance)指下肢主动加速蹬离(pushoff)的阶段，开始于足跟抬起，结束于足离地约为步行周期的10%12%。此阶段身体重心向对侧下肢转移，又称为摆动前期。在缓慢步行时可以没有蹬离，而只是足趾离开地面，称之为足趾离地(toeoff)。踝关节保持蹠屈，髖关节主动屈曲，参与的肌肉为腓肠肌和比目鱼肌(等长收缩)、股四头肌和髂腰肌(向心性收缩)。,9,2、摆动相指足离开地面向前迈步到再次落地之间的阶段，占步行周期的40%(1)摆动相早期(initialswing)主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝，加速肢体前向摆动，占步行周期的13%15%。参与的肌肉为胫前肌、髂腰肌、股四头肌。如果廓清地面障碍(如足下垂)，或加速障碍(髂腰肌和股四头肌肌力不足)，将影响下肢前向摆动，导致步态异常。,10,(2)摆动相中期(midswing)足廓清仍然是主要任务，占步行周期的10%。参与的肌肉主要为胫前肌，保持踝关节背屈。(3)摆动相末期(terminalswing)主要任务是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势，占步行周期的15%。参与的肌肉包括腘绳肌、臀大肌、胫前肌、股四头肌。,11,五、步态障碍,步态障碍主要表现为活动障碍、安全性降低和疼痛。障碍的主要原因为神经肌肉因素和骨关节因素(1)骨关节因素由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髋、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一致。疼痛和关节松弛等也对步态产生明显影响。(2)神经肌肉因素中枢神经损伤，包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾病、脑瘫、帕金森氏综合症等造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、蹒跚步态等。原发性原因主要是肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变等。外周神经损伤，包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等导致的特定肌肉无力性步态，例如臀大肌步态、臀中肌步态、股四头肌步态等。原发因素为肌肉失神经支配，肌肉无力或瘫痪；继发因素包括肌肉萎缩、关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变；儿童患者可伴有继发性骨骼发育异常，导致步态异常。,12,六、病理步态及原因,1、强直性步态一侧髋关节在伸直位强直时，患者需转动整个骨盆，使患侧下肢向前迈步。双侧髋关节强直时，除转动骨盆外，患者依靠膝、踝关节迈小步。膝关节在伸直位强直，走路时健侧足跟抬高或患侧骨盆升高，患肢向外绕一弧形前进(见右图)。,13,2、拖腿性跛行走路时，健腿在前面患腿拖后，患肢前足着地，足跟提起表现为拖腿蹭地跛行。可见于儿童急性髋关节扭伤、早期髋关节结核或髋关节骨膜炎等(见右图)。,14,3、间歇性跛行开始走路时步态正常，但走不了多远（严重者不到百米）患者就因小腿后外侧及足底胀麻疼痛而被近停步，需蹲下休息片刻，待症状缓解后再重新起步。走走歇歇，因此称为间歇性跛行。常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累以及血栓闭塞性脉管炎局部供血不足患者（见右图）。,15,4、高抬腿步态走路时，患腿高抬，而患足下垂，小跨步跛行，如跨越门槛之状，所以又称跨越步态。主要是由于小腿伸肌瘫痪，足不能背伸而成下垂状态。为避免走路时足尖蹭地而有意识将腿抬高，常见于坐骨神经、腓总神经麻痹或外伤等（见右图）。,16,5、足跟步态走路时以足跟着地，步态不稳，表现躯体轻轻左右晃动，足背伸、足弓高。可见于胫神经麻痹、跟腱断裂、遗传性共济失调等患者。6、短促步又称抗痛性步态，当各种原因引起患肢负重时疼痛，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，常见于下肢损伤患者。,17,7、短肢性步态如一腿缩短超过3cm以上，患腿撑地时可出现同侧骨盆和肩下沉，又称斜肩步。有时可用踮足行走来代偿（见右图）。,18,8、股四头肌步态股四头肌麻痹时表现为股四头肌步态，表现为足跟着地后膝过伸展，躯干前倾。如果同时伴有髋关节伸肌无力时，患者常常在足跟首次着地期和站立相时，俯身用手按压大腿，以助膝关节伸展膝关节反复过伸展，将使韧带和关节囊受到牵拉，并导致站立相时膝关节呈反张状态，常见于小儿麻痹后遗症（见右图）。,19,9、臀大肌步态臀大肌是主要的髋关节伸肌和躯干稳定肌，它的作用发生在足跟着地身体重心前移时，防止躯干前倾和摔倒。臀大肌肌力瘫痪的病人行走时，患侧足跟着地后，腹肌和脊柱旁肌群立即收缩，将髋关节向后拽，为了使身体重力线落在髋关节轴的后方，而将髋关节锁定于伸展位，躯干在整个站立相始终保持后倾，同时肩关节后撤，形成典型的挺胸凸腹的“臀大肌步态”单纯性臀大肌肌力弱，可由腘绳肌收缩代偿，而使步态接近正常（见右图）。,20,10、臀中肌步态又称摇摆步态，臀中肌为髋关节外展肌。正常情况下臀中肌在迈步相过程中起稳定、支撑骨盆的作用。臀中肌步态通常从患者正面观察。当臀中肌麻痹时，骨盆不能固定，无力提起外展和旋转大腿，髋关节侧方稳定受到影响。一侧臀中肌麻痹时，表现为行走中患腿站立相时，躯干向患侧侧弯，此时下肢处于摆动相的健侧骨盆下降，同时患侧肩关节下沉，以防止健侧骨盆下降过多，从而维持平衡。双侧臀中肌麻痹时，表现为特殊的步态，步行时上身左右交替摇摆,状为鸭步,任何累及臀中肌本身或其支配神经的疾病，或损伤均可出现这种步态。例如脊髓灰质炎、髋关节骨性关节炎引起的髋关节疼痛、下肢不等长等（见右图）,21,11、慌张步态起步后小步快速往前，脚掌不离地，擦地而行，且身体向前倾，有一种要扑倒在地的趋势，常见于震颤麻痹患者（见右图）。,22,12、偏瘫步态偏瘫步态是由于中枢神经系统损伤引起的肌张力和运动控制的变化，从而导致步态的异常。脑卒中、脑外伤后偏瘫患者的肢体运动，常常表现为刻板的整体运动，患者不能将各种运动随意组合，例如不能在髋关节屈曲时伸展膝关节，伸髋关节和膝关节时不能背屈踝关节。典型的偏瘫步态表现为偏瘫上肢以屈肌联带运动为主，该侧上肢摆动时肩关节下沉并后撤，肘、腕及手指关节屈曲内收，偏瘫下肢以伸肌联带运动为主，表现为髋关节伸展、内收并内旋，膝关节伸展即站立相膝反张，迈步相时膝关节屈曲显著受限，踝关节跖屈内翻。偏瘫患者步行速度减慢，健侧步幅缩短，患侧站立相时间较健侧缩短，摆动相时由于股四头肌痉挛而使膝关节屈曲显著受限，迈步相时膝关节屈曲受限，加上踝关节跖屈使患侧下肢相对变长，向前迈步变得很困难。为了使瘫痪侧下肢能够向前摆动，迈步相时患者肩关节下降，骨盆代偿性抬高，髋关节外展、外旋，偏瘫下肢经外侧画一个半圆弧，以代替正常的足趾廓形成了一个画圈步态（见右图）。,23,13、剪刀步痉挛型脑瘫患儿行走时骨盆前倾，由于髋关节内收肌肌群痉挛，行走时迈步相下肢向前内侧迈出，双膝内侧常相互摩擦碰撞，腘绳肌活动过度而使膝关节即使在站立相时也呈现过度屈曲。胫骨后肌、踝关节跖屈肌和内翻肌痉挛时，身体重心前移，以足前部着地行走，并呈剪刀步或交叉步，交叉严重时步行困难。踝关节跖屈肌痉挛使踝关节在站立相中后期背屈消失，足跟不能着地，而在迈步相则表现为过度跖屈（见右图）。,24,14、共济失调步态小脑或其脑路受损，可导致运动的协调性和精确性受到破坏。患者行走时步态不稳，动作夸张而且不协调，步态多变化，因而重复性比较差。典型特征为行走时两上肢外展，以保持身体的平衡，两足间距加宽，高台腿，足落地沉重，不能走直线，而呈现曲线或呈Z字形前进。因重心不易控制，故步行摇晃不稳，状如醉汉，所以又称为酩酊步态或醉汉步态。共济失调步态也见于下肢感觉缺失患者，表现为步调急促、跌跌撞撞。此外由于缺乏本身感觉反馈，患者行走时常需要低头看自己的脚，因此在晚间或黑暗中行走时将感到特别困难（见右图）。,25,15、跨阈步态胫前肌为踝关节背屈肌，在行走中胫前肌在不同时期发挥不同作用。在足跟着地时为控制踝关节的跖屈度，防止足前部排击地面，胫前肌离心性收缩；在站立末期足趾离地时，胫前肌再次离心性收缩，以确保迈步相中期足趾能够离开地面完成。因此胫前肌轻度无力时，患者在疲劳或快速行走时，可出现足前部拍击地面的情况；胫前肌中度无力时，足跟着地到足放平动作迅速出现，胫前肌的离心性控制减少，使足前部在足跟着地时就可能出现排击地面的情况；当踝关节背屈肌完全麻痹时，踝关节与整个迈步相过程中呈跖屈，即表现为足下垂。为了使足尖能够顺利离地,保证足廓清动作的完成,患者需要通过抬高患肢，也就是过度屈髋、屈膝进行代偿，其动作犹如跨越门槛故称为跨阈步态，常见于腓总神经麻痹，小儿麻痹后遗症患者（见右图）。,26,16、帕金森步态帕金森病患者由于基底节病变，表现为双侧运动控制障碍和运动功能障碍。以面部、躯干、上下肢肌肉运动缺乏、僵硬为特征，步态表现为步行启动困难，双支撑期时间延长，行走时躯干前倾。髋、膝关节轻度屈曲，关节活动范围减小。踝关节与迈步相时无跖屈，双下肢交替迈步动作消失呈足擦地而行。步长、跨步长缩短，由于躯干前倾，致使身体重心前移，为了保持平衡，患者以小步幅快速向前行走。患者虽启动行走困难，而一旦启动却又难以止步，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或者是慌张步态。行走时上肢摆动几乎消失，患者常常跌倒（见右图）。,27,17、脑性瘫痪简称脑瘫是指胎儿在出生前，出生过程中或出生后一个月内，由于各种原因引起的非进行性脑损伤所致大脑功能不良综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。临床根据运动障碍，分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、肌张力低下型以及混合型等，根据累及部位又可分为单瘫、截瘫、偏瘫、双瘫、四肢瘫、三瘫和双重瘫。在所有类型脑瘫中，痉挛型脑瘫发病率最高，占病人的6070%，病变波及锥体束系统。肌张力增高、肢体活动受限，下肢表现为大腿内侧肌肌张力增高、髋关节内旋、大腿外展困难、踝关节跖屈。痉挛型脑瘫患儿行走时骨盆前倾，由于髋关节内收肌肌群痉挛，行走时迈步相下肢向前内侧迈出，双膝内侧常相互摩擦碰撞，腘绳肌活动过度而使膝关节即使在站立相时也呈现过度屈曲。胫骨后肌、踝关节跖屈肌和内翻肌痉挛时，身体重心前移，以足前部着地行走，并呈剪刀步或交叉步，交叉严重时步行困难。踝关节跖屈肌痉挛使踝关节在站立相中后期背屈消失，足跟不能着地，而在迈步相则表现为过度跖屈（见右图）。,28,18、肌无力步态肌腱损伤或者脊髓前角细胞、神经肌肉接头或肌纤维破坏，都可以导致肌肉瘫痪，它对行走能力的影响是破坏性的。肌力减弱对于步态的影响主要见于步行周期不同阶段中肌肉离心性收缩活动和向心性收缩活动中。,29,19、足内翻是最常见的病理步态，多见于上运动神经元病变患者，常合并足下垂和足趾卷屈。步行时足触地部位主要是足前外侧缘，特别是第五蹠骨基底部，常有承重部位疼痛，导致踝关节不稳，进而影响全身平衡。支撑相早期和中期由于踝背屈障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足蹬离力降低，使关节做功显著下降。此外髋关节也可发生代偿性屈曲。患肢摆动相地面廓清能力降低。步态障碍患者纠正足内翻往往是改善步态的第一要素（见右图）。,30,20、足外翻骨骼发育尚未成熟的儿童或年轻患者多见（例如脑瘫），表现为步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧(第一蹠骨)疼痛，明显影响支撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。严重畸形者可导致两腿长度不等，跟距关2疼痛和踝关节不稳。早期支撑相可有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相踝关节蹠屈导致肢体廓清障碍(膝关节和髋关节可产生代偿性屈曲)（见右图）。,31,21、足下垂足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。代偿机制包括：摆动相增加同侧屈髖、屈膝，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。常见的病因是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤（见右图）。,32,22、足趾卷曲支撑相足趾保持屈曲。常见于神经损伤、反射性交感神经营养障碍、长期制动和挛缩。常伴有足下垂和内