妇科恶性肿瘤的手术治疗.ppt

妇科恶性肿瘤的手术治疗,妇科恶性肿瘤手术治疗概述,妇科恶性肿瘤,常见的是宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌；其次为外阴癌和阴道癌；输卵管癌少见；子宫肉瘤罕见；还有一种临床上并不罕见，但特征比较明显的妊娠滋养细胞肿瘤和胎盘部位滋养细胞肿瘤；死亡率最高的是卵巢上皮性恶性肿瘤；主要治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫及综合治疗。,妇科恶性肿瘤手术治疗理念,1、科学化：要遵循科学原则，针对病情，客观手术指证、入路、方式、技术路线；2、规范化：根据循证医学证据，按规矩办事；3、个体化：在规范和科学原则基础上，根据患者年龄、婚育状况、症状、病情（包括全身情况、病理组织类型、分期、分级）；考虑和尊重患者和家属意愿与要求以及经济情况；并考虑就医单位和手术者等。,妇科恶性肿瘤手术治疗理念,4、人性化：在规范化和个体化前提下，保护或保留生理、生育、性及大小便功能，还应有美学观念；5、微创化：以最小的创伤达到最佳的疗效；微创是一种观念，一项原则，贯穿手术始终；是外科的宗旨及外科医师的终生信念；6、无瘤化：肉眼看不到肿瘤结节或组织存在；周围正常组织创面和切缘保持洁净；手术切口或戳口免受污染医生、器护手套及器械辅料清洁无污染；前提保证肿瘤完整切除，淋巴结整块切除。,妇科恶性肿瘤手术治疗理念,7、精准医疗：最新理念，本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。与个体化医疗相比，精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性；是在对人、病、药深度认识基础上，形成的高水平医疗技术。可以预见，精准医疗技术的出现，将显著改善癌症患者的诊疗体验和诊疗效果，发展潜力大。,妇科恶性肿瘤的基本手术方式,单纯外阴切除术；外阴广泛切除术；腹股沟淋巴结切除术；盆腔淋巴结切除术；腹主动脉旁淋巴结切除术；部分或全阴道切除术；全子宫切除及双侧附件切除术；筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术；广泛子宫切除术；全面确定分期手术（子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌）；再次分期手术；肿瘤细胞减灭术；,妇科恶性肿瘤的基本手术方式,间歇性（“中间性”或间隔）肿瘤细胞减灭术；再次肿瘤细胞减灭术；第二次剖腹探查术；保留生理和生育功能手术如：早期宫颈癌患者保留卵巢和卵巢移位的手术以及广泛子宫切除术中阴道延长手术，广泛性宫颈切除术；早期卵巢癌保留另一侧正常卵巢和未受侵犯子宫的全面确定分期手术；外阴癌广泛性手术盆底组织损伤重建手术；有生育要求的滋养细胞肿瘤患者子宫病灶剜出术；子宫动脉栓塞术；腹腔镜手术。,妇科恶性肿瘤手术的技术问题,术前严格评估、术中准确判断、术后细致管理；明晰的解剖；娴熟的手术技能（“三基”训练、器械设备熟练应用、人员团队默契配合）；富于经验的避免周围脏器的意外损伤；对出血、损伤修复的应急能力；对围手术期合并症、并发症处理能力。,妇科恶性肿瘤手术技巧问题,手术是有技巧的，也是需要技巧的。技巧是各种外科手法（分离、识别、切剪、缝合、结扎、止血等）的娴熟掌握和灵活应用；技巧是由经验和熟练升华而成，内含思想和体验（和动作快捷不是一回事）；技巧建立在对妇科恶性肿瘤手术的深刻理解基础之上的，具有手术者自身的特性即风格。郎景和院士语,妇科恶性肿瘤手术技巧问题,癌块的切除：以卵巢癌的盆腔肿物切除最典型；找切入点及缝隙，分离识别，断扎止血，防止损伤，完整切除；腹膜后淋巴结切除：在血管上“走钢丝”“跳舞”，推剪法、剔脱法、撕拉法、抠探法等。现在超声刀和各种能量电刀的应用如虎添翼；子宫颈癌根治术的“两个侧窝-间隙”和“一个隧道”：对切除宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带、膀胱阴道韧带及宫旁、阴道旁组织，保留支持膀胱、直肠、阴道的自主神经至关重要；分离粘连：以肿瘤与肠管、膀胱、血管最常见，最难处理，担心损伤、大出血，剪刀锐性或手指钝性剥离，找界限。,妇科恶性肿瘤手术并发症,手术最重要的并发症是感染、出血、损伤（输尿管、膀胱、肠管等），三者不分先后；另外开腹及外阴阴道切口愈合不良，排尿、排便功能障碍等；腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿的形成，致感染、发烧、腹痛；手术中需要应急处理即是出血和脏器损伤（如果术后在病房或出院在家出现，结果可想而知）；,妇科恶性肿瘤手术并发症,一、出血处理1、明确出血血管结扎，大血管应双重结扎，有的需要贯穿缝合结扎（如大隐静脉）；2、渗血或不明确出血压迫，要有耐心，渗血常可奏效，压迫止不住者要明确出血的血管来源；3、大血管撕破缝合，明确破口，准确轻柔，不再撕脱，可用血管夹或压迫“上游”阻一臂之力；4、请注意几个危险区闭孔窝、右髂总静脉区、髂前区、腹主动脉及下腔静脉。二、膀胱修补、肠管修补、输尿管修补等脏器损伤应急处理,妇科恶性肿瘤手术治疗原则,妇科恶性肿瘤手术治疗的临床决策,1、充分的事实或证据（适应证、禁忌证）；2、周密的设计或方案（手术入路、技术路线）；3、审慎的实施操作（手术技术、技巧和方法）；4、灵活的应急或应变（术中探查病情有变或术中突发事件如出血、损伤）；5、全面或全盘考量或考虑（各类人员、特殊材料器械设备以及术后病人后续观察、治疗、恢复、疗效及预后评估等）郎景和院士语,妇科恶性肿瘤手术治疗基本原则,严格手术指证：杜绝无指证手术和扩大指证手术；必要时告诉病人除手术外还有其他治疗恶性肿瘤的方法；安全、有效（切除肿瘤，解除疾苦如出血疼痛等）、彻底（手术范围要够、要到位；肿瘤要完整切除干净，肉眼看不到肿瘤存在）；,妇科恶性肿瘤手术治疗基本原则,必须个体化、人性化；始终坚持无瘤原则；延长生命，提高生活质量（最终目的）；提倡精准医疗。,妇科恶性肿瘤的治疗总则,外阴癌：手术治疗为主，放疗与化疗为辅；宫颈癌：手术与放疗并重；早期病例（及期以前）行根治性手术；中晚期病例（及期以上）可同步放化疗；子宫内膜癌：手术为主，放疗为辅，或佐以激素和抗癌药物；卵巢癌、输卵管癌：手术为主，化疗为辅，再其次放疗及免疫等综合治疗。,妇科恶性肿瘤的治疗总则,阴道癌：手术及放疗均有困难，解剖原因：阴道膀胱间隔及阴道直肠间隔仅有5mm。总的原则：阴道上段癌可参照宫颈癌治疗，阴道下段癌可参考外阴癌治疗子宫肉瘤：手术治疗为主，辅以放疗或化疗及孕激素治疗。妊娠滋养细胞肿瘤：化疗为主，手术和放疗为辅。胎盘部位滋养细胞肿瘤：手术首选，高危者辅以化疗。,妇科恶性肿瘤手术治疗细则,一、外阴癌手术治疗,细则：1、对于早期外阴癌患者手术治疗应个体化，在不影响预后的前提下，尽量缩小手术范围，减少手术创伤和并发症；尽量保留外阴的生理结构（包括美观），改善生活质量。2、对于晚期外阴癌患者应该采用综合治疗方法，将放化疗与手术的优势结合起来，最大限度地减少患者痛苦、缩小手术范围、减少术后并发症，改善预后，提高生活质量。,外阴癌手术治疗术式,二、阴道癌手术治疗,细则：1、手术有一定的局限性；2、手术治疗受到限制；阴道浸润癌与周围器官的间隙小，阴道膀胱间隔和阴道直肠间隔厚度各仅有5mm，如果保留其周围器官（膀胱、尿道、直肠），切除肿瘤周围组织的安全范围很小，难以达到根治性切除的目的。,阴道癌手术治疗术式,三、宫颈癌手术治疗,细则：1、根据临床分期、年龄、全身状况、医院及手术医生医疗技术水平、设备条件，选用适宜治疗措施；2、重视个别对待，重视首次治疗；3、手术主要适用于a1期、a2期、b1期、a期的早期宫颈癌患者；4、适合手术的早期宫颈癌年轻患者可保留卵巢及阴道功能；,宫颈癌手术治疗,5、近年来，a1期、a2期、b1期仅肿瘤直径2cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术，保留生育功能；6、a1期要求保留生育功能患者也可行宫颈锥切术；7、对于局部病灶较大者，可先作放疗待癌灶缩小后再手术。,宫颈癌手术治疗,宫颈癌子宫切除的手术类型,型：筋膜外子宫切除术。输尿管不游离，在其内侧、宫颈横断宫旁主韧带，近子宫段切除骶韧带，在1cm以内切除阴道，不切阴道旁组织型：改良根治术子宫切除术（次广泛)。切除1/2骶、主韧带、上1/3阴道；型：根治性子宫切除术（广泛）。盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道，长约34cm；型：扩大根治性子宫切除术（超广泛）。从骶韧带根部切除之，在侧脐韧带外侧切除主韧带，切除阴道3/4；型：盆腔脏器廓清术。切除生殖道、膀胱、尿道及部分乙状结肠、直肠。,四、子宫内膜癌手术治疗,细则：1、手术目的之一是手术病理分期，确定病变范围和预后相关因素；之二是切除病变子宫和其他可能存在的转移灶；2、流程：留腹水或盆腹腔冲洗液细胞学检查全面探查可疑病变部位取样冰冻切片剖视切除子宫标本确定癌灶部位、累及范围、肌浸（冰冻）；3、手术切除标本常规病理学检查，癌组织应行雌、孕激素受体检测，作为辅助治疗依据；4、鉴于子宫内膜乳头状浆液性腺癌恶性程度高、早期即有淋巴结和腹盆腔转移其临床期手术范围应与卵巢癌相同；,子宫内膜癌期手术治疗有一下情况之一者,应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术或取样：1、特殊病理类型（乳头状浆液性腺癌、；透明细胞癌、鳞形细胞癌、未分化癌等）；2、子宫内膜样腺癌G3；3、肌浸深度1/2；4、癌灶累及宫腔面积超过50%或有峡部受累；5、可疑腹主动脉旁或髂总淋巴结转移（特别是影像学怀疑）,子宫内膜癌手术治疗,五、子宫肉瘤手术治疗,细则及术式选择：1、期行全子宫及双附件切除术；2、宫颈肉瘤、子宫肉瘤期、癌肉瘤应行广泛子宫、双附件切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时腹主动脉旁淋巴结活检术；,子宫肉瘤手术治疗,3、2015妇科肿瘤诊治指南：子宫平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤行筋膜外全子宫切除术、双附件切除术、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术；子宫内膜间质肉瘤行筋膜外子宫切除术和双附件切除术；对年轻早期子宫平滑肌肉瘤患者，肿瘤恶性程度较低者，可考虑保留卵巢；对未分化子宫内膜肉瘤患者，可去除大网膜，因其易发生淋巴结转移，强调盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，；无法切净盆腹腔所有病灶，争取理想的肿瘤细胞减灭术。,六、卵巢恶性肿瘤手术治疗,细则：1、一经发现，应尽早尽快手术；2、手术目的：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术病理分期；3、流程：如果术前没有明确病理诊断，应术中切下肿瘤快速冰冻病理学检查确诊；,（一）卵巢上皮癌手术治疗,治疗目标：早期争取治愈，晚期控制复发，延长生存期，提高生活质量；术式选择：1、全面确定分期手术；2、再分期手术；3、肿瘤细胞减灭术；4、间歇性（“中间性”或间隔）肿瘤细胞减灭术；5、再次肿瘤细胞减灭术；6、二次探查术；早期（FIGO期）全面确定分期手术；晚期（FIGO期）肿瘤细胞减灭术；,卵巢上皮癌手术术式,1、全面确定分期手术：全面探查盆、腹腔留取腹水或盆腹腔冲洗液细胞学检查可疑病灶及易发生转移部位组织活检全子宫双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平）大网膜和阑尾切除；2、肿瘤细胞减灭术：术式与全面确定分期手术相同，主要目的尽最大努力切除原发灶和一切转移瘤，残余肿瘤直径2cm？1cm？肉眼看不到？满意的肿瘤细胞减灭术可采取特殊手术措施肠切除、横隔或腹膜剥除、脾切除、部分肝切除、胆囊切除、胃部分切除、膀胱部分切除、输尿管膀胱种植、胰尾切除、根治性盆腔切除即盆腔廓清术等。,卵巢上皮癌手术术式,3、再分期手术：首次手术未明确分期，亦未用化疗，而施行的全面探查和分期手术；如已用化疗，再施术应属于间歇性肿瘤细胞减灭术。4、间歇性肿瘤细胞减灭术：某些晚期卵巢癌病例，术前或术中（腹腔镜）评估难以达到满意的肿瘤细胞减灭术，可先用3个疗程（最多不超过6个）化疗即新辅助化疗，再行肿瘤细胞减灭术。至少不影响最终治疗结果、而且明显提高手术质量、减少手术并发症、减低了手术难度。,卵巢上皮癌手术术式,5、再次肿瘤细胞减灭术：指对残余瘤或复发瘤的手术；如果没有更有效的二线化疗药物此种手术价值有限。6、二次探查术：经过满意的肿瘤细胞减灭术1年内，又实施了至少6疗程化疗，临床物理检查、辅助或实验室检测包括CA125等肿瘤标志物均无肿瘤复发迹象而施行的再探术。目的了解腹腔癌灶有无复发，为日后制订治疗方案找依据。因并不能改善预后，现已很少应用。,（二）卵巢生殖细胞恶性肿瘤手术治疗,治疗目标是治愈，保留生育功能是根本原则；绝大部分恶性生殖细胞肿瘤患者年轻，希望生育；常常单侧发病；即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫；更重要的对化疗十分敏感；无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受累及，仅切除患侧卵巢或附件，同时全面分期探查术，切除容易切除的转移灶；复发者仍主张积极手术。,（三）卵巢性索间质性恶性肿瘤手术治疗,治疗目标也是治愈；多数是单侧发病，对早期（尤其期）、年轻希望生育患者可行患侧附件切除术及全面手术病理分期手术，保留生育功能；对早期、无生育要求年龄较大患者，行全子宫双附件切除术并进行全面手术病理分期手术；对于期别较晚行肿瘤细胞减灭术；复发者仍主张积极手术。,七、输卵管癌手术治疗,细则：与卵巢癌类似；早期应行全面确定分期手术；晚期应行肿瘤细胞减灭术。,八、妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗,细则：辅助治疗在一些特定的情况下，主要用于控制大出血等并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程；全子宫切除术：1、大病灶、耐药病灶、或病灶穿孔出血时必须在化疗的基础上实施手术；生育年龄妇女应该保留卵巢；2、无生育要求、低危无转移患者在初次治疗时可首选全子宫切除术，并在术中即开始给予化疗，直至血HCG水平正常；病灶剜除术：有生育年龄要求的年轻患者，若血HCG水平不高，耐药病灶为单个，子宫外转移灶得到控制，可考虑此术；肺叶切除术：多次化疗未