微生物室在AMS的作用.ppt

微生物室在医院抗菌药物合理用中的作用烟台毓璜顶医院吴金英2017.7.15长沙,1,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）,抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施,微生物检验人员在抗菌药物临床应用中应发挥的作用,1、指导临床规范采集、送检微生物检验标本，提高标本合格率和送检率2、严格按照相关技术规范和行业标准开展病原学检查，确保检验结果的准确性3、密切与临床科室合作，及时正确报告、解读病原学检验结果4、定期发布本机构病原菌分布和细菌耐药信息，推动基于药敏检测结果的临床诊疗决策5、开展细菌耐药机制的基础研究6、参加全国/地区性细菌耐药监测，按要求报送数,山东省抗菌药物科学化管理（AMS）专家共识,细菌耐药监测,国家、省细菌耐药监测网,中国侵袭性真菌耐药监测网,烟台市细菌耐药监测质控中心,通知对微生物室的要求,临床微生物室要加强与临床科室的沟通严格执行实验室操作规范运用经典方法和分子生物学技术准确、快速向临床报告微生物检测结果提高细菌真菌感染的病原诊断水平,嗜麦芽窄食单胞,三大职能管理部门,三大技术支撑体系,7,抗感染需要团队协作，临床微生物不可置身事外，需要主动与临床沟通,实验室与临床是这样的,临床医生,微生物实验室检验人员,有关沟通,沟通的目的何时需要沟通？如何去有效沟通？,为什么要去沟通目的,为临床提供既“快”且“准”的抗感染依据在保证准的前提下，尽可能快,直接涂片染色镜检,确定致病菌：客观、真实快速疑诊：对于危急重患者尤为重要,有关沟通,沟通的目的何时需要沟通？如何去沟通？,检验全过程均需要沟通,分析前：标本采集与运送规范、加强病原学诊断意识、提高送检率分析中：当实验室诊断意见形成时分析后：当疗效回访，经验积累,质量保证和质量控制的关系,标本,检测,结果,正确：采集时间采集标本采集方法,临床,实验室,SOP质量控制,质量保证,质量保证,与医生沟通对话,分析前,分析中,分析后,分析前,标本采集与运送规范、加强病原学诊断意识、提高送检率漫长的教育/被教育过程润物细无声针对性的沟通效果优于上大课,分析中,涂片：常见细菌形态、与WBC的关系、感染部位常见病原体、患者临床信息：基础病、培养前用药情况培养：常见菌培养生长特征、生长量及是否混合生长、不同部位正常生长模式。鉴定药敏：所获细菌的临床属性、常见菌天然耐药、CLSI、耐药机制、特殊耐药菌。报告,分析后回访,有始有终，完整病例积累经验，学习中成长,CASE1,病史入院时间：2014.10.360岁女性，糖尿病病史腰痛伴食欲不振、乏力3月余，发热4天查体：心肺听诊无异常，T9、10椎旁压痛。胸部MR：T9T10椎体及周围组织改变，考虑炎症，结核可能入院诊断：化脓性脊柱炎？胸椎结核？,入院后辅助检查,胸椎MRI：T9/10椎体及周围炎症改变，考虑化脓性脊柱炎胸片：心影增大血沉60mm/h,CRP57mg/l血常规WBC及N%正常，Hb102g/l,入院后诊治经过,初始治疗：10.2左氧氟沙星0.3qdiv头孢呋辛1.5bidiv10.3利福平0.45qd乙胺丁醇0.75qd异烟肼0.3qd,入院后诊治经过,10.8T-spot阴性请感染科会诊病原：普通细菌？结核？其他？病史、补充病史！建议完善胸部CT,痰尿查抗酸杆菌血培养、布鲁氏菌凝集试验肿瘤检验、监测血常规及CRP、血沉,入院后诊治经过,10.11CRP25mg/l,血沉60mm/h10.13胸部CT：右肺上野片状影，结核不除外呼吸科会诊：考虑结核合并非特异性感染，建议继续抗痨10.17拟出院，继续抗细菌抗结核治疗。,患者补充病史，发病前曾处理生羊肉。,触动！？,血培养-重要性规范送检意识改变的不仅仅是实验室与临床医生之间的信赖。,培养样本送检情况,2016年各类培养标本量及构成,如何与临床对接沟通,参加护士长例会落实标本送检质量,有关沟通,沟通的目的何时需要沟通？如何去有效沟通？定位问题（服务意识）,建立临床思维“内功”,主动的诊断思维（微生物患者）综合性的思维方式基于实验室信息（标本直接涂片和或培养），并结合各种常见细菌/真菌临床属性、各种感染性疾病的病原学构成以及患者临床信息，综合分析，对患者感染病原学做出的诊断意见供临床参考,临床思维临床信息,申请单电子病历电话事半功倍沟通方式HIS、LIS。,如何有效沟通主动思考,脓液送检普通培养2天无细菌生长?.涂片革兰染色（-）涂片抗酸染色（+）一份标本多项检查，查疑补漏！,如何有效沟通规范,痰细菌学检查（培养+涂片查真菌+涂片查细菌）脓液细菌学检查。（培养+涂片革兰染色+抗酸染色）脑脊液细菌学检查（培养+涂片革兰染色+抗酸染色+墨汁染色）,如何与临床对接规范,血培养成人组套A（双侧双瓶：2需氧+2厌氧）血培养成人组套B（单侧双瓶：1需氧+1厌氧）血培养儿童组套A（单侧双瓶：1需氧+1需氧）血培养儿童组套B（双侧单瓶：1需氧+1需氧）,截图,“良心活”不为人知/见的付出,抗酸染色阅片300油镜视野/每片,“良心活”不为人见的付出,各类培养标本：60072人次（170人次/日）各类涂片标本：49876人次（136人次/日）,支气管刷片染色,HE,六胺银,革兰,具备多种手段,革兰染色抗酸染色金胺O染色瑞氏染色六胺银染色墨汁染色乳酸棉酚兰染色,开展快检项目,G试验2011年内毒素2011年GM2012年隐球菌荚膜多糖抗原检测2014年难辨梭菌A/B毒素检测2015年耶氏肺孢子检测2015年结核杆菌及耐药基因检测2016年。,临床药师会诊意见,万古霉素500mgq6hpo，联合甲硝唑500mgq8hivdrip.疗程14天,质疑与思考？,粪便培养对于入院3天的腹泻的意义？粪便涂片能否全面的评价抗生素相关性腹泻？解决方案：粪便培养报告提示-院内腹泻建议检测难辨梭菌毒素,如何与临床对接沟通,药敏下科室介绍开展新检验项目,如何与临床对接沟通,主要病原菌科室分布,烟台毓璜顶医院感染科,感染沙龙/MDT,走进微生物,感染科医生抗感染临床药师,年度细菌耐药现状报告,2006-2016年前5位病原菌变化趋势,如何与临床对接准确,面临的困惑？什么是病原菌？什么是定植菌？无菌标本：区别污染菌非无菌标本：区别定植菌药敏试验？！,？,血培养指南,按照行业规范应用适宜的检测方法,如何与临床对接准确,鉴别感染与定植/污染的技术手段把好标本质量关，杜绝不合格标本坚持涂片与培养相结合的手段，处理临床标本综合运用各种实验室检查资料、以及临床治疗情况，正确界定分离菌意义对培养结果进行综合的、实事求是的分析评价，提醒临床医生正确使用微生物检验结论,如何与临床对接准确,准确的检验结果需要微