慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势PPT课件.ppt

慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势,.,慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是危害全球人类健康的重大疾病，具有患病率高、知晓率低、医疗费用高、合并心血管事件的危险性高等特点。根据美国第三次健康和营养调查的数据，美国成年人群CKD的总患病率为11%。我国北京市石景山地区40岁以上人群CKD的患病率为9.4%；华北和东北65岁以上人群CKD的患病率为26.3%；台湾地区15岁以上人群CKD的患病率为6.43%（CKD3-5期）；由此推算我国CKD患者的总人数超过1亿人。CKD不仅自身进展会导致终末期肾衰竭，而且会使心血管事件的危险性增加5-10倍。,由于CKD患者的全球性增加以及随之而来的心血管疾病和肾衰竭，给社会和家庭造成的巨大压力和负担。每年3月份的第2个星期四为世界肾脏日（WorldKidneyDay，首个世界肾脏日为2006年3月9日），号召全社会积极行动起来，重视和关注CKD，足以说明CKD的重要性。高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症。它即可加速CKD患者的肾脏病进展-肾功能恶化，又是CKD患者心血管疾病的危险因素。因此，正确处理CKD时的高血压是改善CKD患者预后，提高其生活质量的有力措施。,国际肾脏病学会和国际肾脏病基金联合会共同倡议,一、慢性肾脏病的定义与分期二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况三、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素四、慢性肾脏病时高血压的危害五、慢性肾脏病降压治疗的目标六、慢性肾脏病高血压降压药物选择七、慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势,主要内容,一、慢性肾脏病的定义与分期,慢性肾脏病的定义标准1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：肾病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率（GFR），与病因无关。慢性肾脏病及透析的临床实践指南（2001美国NKF-K/DOQI工作组）,慢性肾脏病的分期,二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况,高血压预防、检测、评估和治疗（美国）国家联合会第六次报告（JNC6）对成年人高血压进行了分类。,注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,CKD患者高血压的发生率明显高于正常人群，随着GFR的下降，其发生率逐渐升高，50%-75%以上的CKD病人血压140/90mmHg。到终末肾衰竭时，80%-90%的患者有高血压。,三、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素,高血压可以加速肾功能恶化。著名的肾脏病改善饮食研究（MDRD）证实，在CKD患者，血压越高，GFR下降速度越快。高血压是CKD患者心血管疾病（CVD）的独立危险因素，它常与高脂血症、高血糖、高尿酸等其它CVD的危险因素叠加存在并协同作用，是导致患者死亡的主要原因之一。至少20%的急性冠心病事件、近40%的缺血性脑卒中事件、59%的出血性脑卒中事件和10.4%-28.2%的慢性肾衰竭可归因于高血压。,国内的研究资料,四、慢性肾脏病时高血压的危害,我国五省市七家医院对1239例CKD病人流行病学调查结果：冠状动脉疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和脑卒中的患病率分别为16.5%、58.5%、27.7%和5.6%。在第2-3期的CKD患者中CVD的危险性高于同地区普通人群；多种CVD危险因素中，收缩期高血压是左心室肥厚的危险因素，而舒张期高血压是CKD合并脑卒中的危险因素。从上述资料可以看出，我国CKD患者确属发生CVD的极高危人群。这种危险是可逆转的，因为有证据显示，抗高血压治疗具有靶器官保护作用。,肾脏病医师应特别注重对于“高血压前期”，或“正常高值”患者的监测，对不同类型CKD病人应注重高血压治疗中对其它CVD危险因素的分层及其影响因素逐一分析：,根据美国K/DOQI指南和我国2005年高血压治疗指南,高血压患者心血管危险分层标准,根据CVD的危险分层针对不同类型CKD病人选择个体化的治疗方案；对高危人群应采取积极控制高危因素的策略；对CKD患者高血压的治疗特别强调动态评估（不能一成不变），包括监测血压变化、CKD本身的变化、合并症的发生、CVD危险因素变化，等等。CKD高血压患者启动降压治疗的条件由危险分层决定。高危和极高危患者应立即药物治疗（包括单药及联合用药），高危及2级高血压患者可以开始启动两种药物治疗。,JNC7规定,血压140/90mmHg的高血压病人，血压应降至140/90mmHg。CKD降压靶目标应为130/80mmHg。,五、慢性肾脏病降压治疗的目标,MDRD研究表明,尿蛋白1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制在92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白1克/日时，MAP应控制在97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要。,三个目标：降低血压、减低CVD危险、延缓肾功能恶化的进展,MDRD试验概况,美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验。840例慢性肾功能不全病人,，每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率），平均观察2.2年。研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展19841985年设计，19851988年预试验，19881993年正式试验，19941999年总结，公布结果（5+10篇论著）。,根据我国上个世纪末对1684例非终末期CKD患者肾实质高血压诊治情况的调查资料，尽管CKD病人高血压的知晓率和治疗率分别达到了76.4%和78.2%,但血压控制130/80mmHg者仅为11.8%，达标率甚低。2005年再次对1254例非终末期CKD患者肾实质高血压诊治情况的调查中发现，我国CKD病人高血压的知晓率和治疗率分别达到了87.1%和81.5%，已有了较大幅度的提高，但血压控制130/80mmHg者仅上升至16.9%，仍处于较低水平。,为了达到延缓肾功能恶化的目的，除了血压控制达标以外，要求患者治疗时其点测尿白蛋白/肌酐比值的目标值应达到500-1000mg/g，并将此作为评估降压治疗是否得当的指标之一，提出了“蛋白导向治疗”的概念，这为CKD的降压治疗提出了更为明确和严格的目标。,最近国外学者提出,六、慢性肾脏病高血压降压药物选择,首先使用对CKD最有利的药物ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物大多数抗高血压方案中应包括利尿剂选择长效降压药（如：CCB）多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%）选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物,无论采用何种降压药物或何种联合方案，只要能将血压降达目标值，就具有保护靶器官的作用。,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类血脂血糖血尿酸利尿药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂注：钙通道阻滞剂对上述代谢基本上无影响达利全（-受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高,在现有的降压药物中，ACEI类药物被K/DOQI，IDF全球2型糖尿病指南和2003年JNC高血压防治和诊断指南等推荐为伴CKD高血压患者的首选药物。ACEI类药物通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉）有效降低肾小球内“三高”，并能通过其非血流动力学作用（抑制细胞因子，减少尿蛋白和细胞外基质的积蓄）达到减延肾小球硬化的发展和肾保护作用。,欧洲心脏学会（ESC）专家共识中根据与血管紧张素转换酶分子中锌原子结合的基团的不同将ACEI分为三类。并明确地指出，由于ACEI的作用机制相同，它们的作用在整体上可归为类效应，但由于分子结构的不同会影响其药代动力学特点（如组织亲和力和清除方式），从而会导致不同的临床疗效。ESC专家共识特别指出，福辛普利（蒙诺）是真正肝肾双通道排泄的药物，因此即使是对于Ccr在1030ml/min的肾衰竭的患者也可以使用1040mg的标准剂量。,以往的研究证明，在肾功能正常的情况下，49%福辛普利由肾脏进行代谢排除，而其余的51%则通过肝脏代谢，随着肾脏功能的下降，经由肾脏代谢排除的比例下降，而经由肝脏的比例增加，如在轻度肾脏受损时，肾脏排除的比例下降到37%，而肝脏相应增加到63%；在中度受损时，21%经肾脏排泄，在重度受损的情况下，则仅仅只有15%通过肾脏代谢排出（图1）。由此证明，福辛普利双通道代偿性排泄机制，可使其总清除率始终相对稳定，即使在肾功能不全患者中应用也不增加药物蓄积的危险。,临床上也同样进行过ACEI类药物在不同肾脏受损情况下药物蓄积率变化的研究，研究结果显示，培哚普利在轻度肾脏受损时的药物蓄积率为2.5，随着肾脏受损程度的加重，蓄积率迅速提高，在重度肾脏受损是可达到12.7。而福辛普利在轻度、中度和重度肾脏受损时，其药物蓄积率在1.5左右浮动，无明显变化（图2）。因此，对于CKD患者，对于肾功能损害的风险明显升高的老年高血压患者，福辛普利因无蓄积之忧，是降压治疗的理想选择。,ACEI,用药注意事项：SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用：引起高钾血症血清肌酐（SCr）上升两种情况：-前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,SCr升高幅度30，常发生用药头2月内SCr升高幅度30-50,肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,ACEI,肾缺血导致SCr异常增高的处理：暂停用ACEI，纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血不能纠正再用ACEI禁用ACEI,ACEI,七、慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势,当前高血压治疗的策略发生了重大转变，其主要突破点：从过去关注舒张压到现在越来越重视收缩压，综合考虑血压指标；从单药治疗到推广联合治疗，其中包括固定剂量联合制剂，从而提高血压控制率；治疗高血压的最终目的是最大限度地降低心脑肾血管疾病和死亡的危险。这些转变体现了高血压治疗的未来趋势。,收缩压升高与心血管事件增加、肾脏病进展密切相关，冠心病死亡率随着收缩压的升高而增加，当收缩压超过140mmHg时，死亡率的升高更为明显。收缩压对于CKD转归的预测值大于舒张压。JNC7指出，收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素。然而，目前高血压患者收缩压的控制率非常低，仅34%的患者收缩压140mmHg，66%的患者收缩压未能达标。,趋势1：控制收缩压的重要性越来越被重视,临床上常用的五大类降压药物单药降收缩压疗效相似，且呈剂量依赖性。随剂量增加，降压疗效升高较有限，而且，药物的不良反应也相应增加。唯有ARB类药物在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低，因此ARB体现了降压药物中最好的依从性。,2005中国高血压治疗指南推荐ARB可以作为高血压患者初始治疗药物，在ACEI发生咳嗽及不咳嗽时均可使用，并确立了ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位，如糖尿病、肾脏损害等。各种ARB之间降低血压的疗效是否有差别?51项随机临床研究的荟萃分析表明，各类ARB降压疗效相当，各组间收缩压和舒张压的降幅均无显著性差异，提示不同ARB之间降压疗效差别不大。,Volpe教授牵头进行的、中国也参加的一项多中心、双盲、前瞻性、随机化平行研究，入选了800多例单纯收缩期高血压患者，以收缩压达标为基准，血压控制不佳者增加用药剂量或种类。研究对象被随机分为氯沙坦组和氨氯地平组：氯沙坦为基础的治疗组初始为氯沙坦50mg，后加用氢氯噻嗪12.5mg，如必要时，可再增至氯沙坦100mg+氢氯噻嗪25mg；氨氯地平为基础的治疗组初始为氨氯地平5mg，如控制不佳，则增至氨氯地平10mg，必要时加氢氯噻嗪25mg；,结果显示：第6周时氯沙坦50mg与氨氯地平5mg降低收缩压幅度相似，提示对于收缩期高血压患者，氯沙坦的降压疗效与已被公认为参照药物的氨氯地平相似。,趋势2：提倡采用联合治疗提高血压的控制率,随机临床试验证明：单药治疗血压控制率低，超过2/3的高血压患者为控制血压须用2种或2种以上降压药物。原因：高血压存在多种发病机制（CKD高血压更为如此），单药治疗只能干预一种升压机制，联合治疗可以针对不同的发病机制起作用。而且良好的药物搭配，不仅可以协同降压达标,还可以减少或抵消药物不良反应。多项权威高血压治疗指南(如美国、欧洲、日本和中国等国的指南)均推荐在适合人群中尽早应用2种或更多药物的低剂量联合应用，来达到理想控制血压的目的。,在联合用药方面，哪些药物组合更好？原则：将作用机制不同或药效作用不同的药物进行联合，体现协同降压，增加降压幅度，同时，不良反应不增加或减少。反之，会导致患者的依从性下降。意大利一项针对35万社区人群进行的分析显示，ARB加小量利尿剂的持续用药比例最高，放弃治疗或换药比例最低。提示：ARB与利尿剂是非常好的联合方案,其他研究也表明：ARB与利尿剂联合应用不仅表现出更强效的降压作用，更短的起效时间，而且安全性好耐受性高。例如，在LIFE研究中，多数患者在氯沙坦基础上长期持续使用氢氯噻嗪，取得了良好的降压疗效和安全性数据，说明氯沙坦与氢氯噻嗪是一种较佳的联合治疗方案。,中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括：ACEI或ARB+利尿剂长效CCB+ACEI或ARBCCB+阻滞剂阻滞剂+阻滞剂CCB+利尿剂,处方：固定复方制剂还是临时联合治疗?CKD高血压作为一种慢性病，在高危人群中几乎需要终生服药，所以，治疗的依从性是血压达标的前提，没有依从性血压达标无从谈起。固定复方制剂与单独处方不同药物相比，服用更方便。回顾性分析显示，患者对固定复方制剂的依从性更好，与普通联合治疗相比,依从性可提高20%以上。,目前，固定复方制剂已在多种指南中被推荐使用，如复方卡托普利、海捷亚(氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg)、安博诺（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg)。如JNC7指出，固定复方制剂常常在较低的组方剂量下就能较好地控制血压，产生的不良反应也很少。SBP在目标值20mmHg以上时，可选复方制剂作为初始治疗。（Ccr30ml/min者不需调整剂量；透析患者不推荐使用固定复方制剂）,海捷亚：固定复方制剂的代表快速强效降压：海捷亚是氯沙坦50mg与氢氯噻嗪12.5mg组成的固定复方制剂，两药协同作用极大地提高了降压疗效。Volpe等人进行的研究显示：1片海捷亚的疗效与2片CCB的疗效相似。而且联合用药降压更快速，使用海捷亚第1周，即可使收缩压降低16mmHg，降压疗效前移，有助于提高患者的治疗依从性。,提高血压控制率：新近完成的“氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗对亚洲高血压患者的疗效研究”是一项多国多中心、开放性临床试验，中国也参与了该项研究。研究主要目的：观察原发性高血压患者连续4周应用缬沙坦80mg/d后，若血压不能达标，换用海捷亚(氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg)治疗4周的血压控制情况。,结果显示：患者从缬沙坦改服海捷亚后，坐位舒张压平均谷值在缬沙坦降压的基础上又下降了8.3mmHg，坐位收缩压平均谷值进一步降低8.1mmHg。缬沙坦单药治疗时血压控制率为26.8%，高达73.2%的患者未达标。这部分缬沙坦治疗失败者改用海捷亚后，血压控制率（90mmHg）达到了72%。,独特的安全性：海捷亚在氯沙坦基础上联用氢氯噻嗪，从而提高了降压疗效，但不良反应并未因此而增加，仍然与安慰剂相似。即使药物剂量加倍,不良反应也未见明显的剂量依赖，提示海捷亚具有良好的安全性，这与降压药物间的合理配用密不可分。,氯沙坦能够平衡小剂量利尿剂对代谢的影响。如利尿剂可降低尿酸排泄，造成血清尿酸升高，而氯沙坦具有独特的降尿酸作用，两药联合后的海捷亚不仅不升高血清尿酸浓度，还具有降低尿酸的作用。利尿剂对血钾的影响也同样如此，小剂量利尿剂可造成低血钾，但加用氯沙坦后的海捷亚不影响血钾代谢。海捷亚对血糖代谢同样无不良影响，与ARB类药物相似。,氯沙坦与利尿剂在作用机制上也具有互补性。大剂量利尿剂虽可通过降低血压改善心血管预后，但同