甲状腺功能亢进症的诊断和治疗PPT课件.ppt

病例讨论,患者，徐某，男，62岁主诉：多食、多汗半年余，四肢乏力4月余。现病史：患者于半年前无明显诱因下出现多食，伴心悸多汗怕热等不适，无烦躁易怒，无头晕头痛等不适，未行特殊处理，4月前开始出现四肢乏力，伴足底麻木，遂就诊于英山县医院，诊断为“甲状腺功能亢进症”，给予对症处理（具体不详）后好转出院，院外口服丙基硫氧嘧啶50mgbid、倍他乐克25mgbid，症状控制不佳，间断出现双下肢乏力，偶有摔倒，不伴意识障碍、大小便失禁等，现为求进一步治疗，随来我院，门诊查甲功全套示FT314.38pmol/l,FT424.2pmol/l,TSH0.017uIU/Ml,ATG126IU/Ml,A-TPOIU/ml,脑平扫示腔隙性脑梗死？左额部头皮下骨密度影：钙化？血常规未见异常，心电图示窦性心律伴边界性一度房室传导阻滞。,体格检查：T36.8，P80bpm,R18bpm，BP112/57mmHg，神志清楚，呼吸平稳，甲状腺I度肿大。心肺腹未见异常，双下肢轻度水肿，肌力4级，右侧明显，生理反射存在，病理反射未引出。,实验室检查：血脂：TG1.93mmol/l,HDL-C:0.93mmol/l,游离脂肪酸877.0umol/l;电解质：钾2.79mmol/l,氯110.8mmol/l尿酸：447.1umol/mL糖耐量：血糖（60分钟）14.86，血糖（60分钟）14.86，血糖（120分钟）15.10，血糖（180分钟）11.04mmol/L。IRT:0h11.8,0.5h46.7,1h78.1,2h103,3h122nIU/Ml。血尿肾功能：2微球蛋白500ng/ml,白蛋白1.31ug/min甲状腺ECT示：甲状腺肿大。甲状腺左叶“凉结节”，峡部“凉结节”。甲状腺整体摄取功能明显增强。腹部、肾脏彩超未见异常,诊断甲亢性周期性麻痹甲状腺机能亢进症2型糖尿病脂质代谢紊乱低钾血症高尿酸血症,概述,甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症,甲状腺毒症病因,一、甲状腺性甲亢1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）,二、非甲状腺功能亢进型1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Gravesdisease）最常见。占甲亢的80%95%,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现有：1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy),（一）自身免疫甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin,Graves病(GD)的发病机制,GD免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,（二）环境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica（2）应急:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见,（三）遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关单卵双生子的共显率30%76%,病理,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,临床表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现：焦躁易怒、失眠不安、手眼震颤3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松6.其他(生殖、血液）7.物质代谢：低钾、蛋白质脂肪分解、血糖高、胆固醇低（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度18mm,2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼,（四）其他表现1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚,特殊的临床表现和类型,1.甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿,2.甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转,3.淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠,4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低,6.妊娠期甲亢,（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因,7.胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿,8.Graves眼病（GO,TAO)分级眼部症状和体征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（参见临床表现（三）突眼）,实验室和其他检查,一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学,直接反映甲状腺毒症的指标1.TT4、FT42.TT3、FT3综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody),1.TRAb,二、自身抗体,TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%100%,三、影像学,1、核素扫描（SPECT）2、甲状腺超声3、甲状腺CT4、眼部CT/MRI,诊断标准,（一）功能诊断1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（）TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代（）T3抑制试验,(二)病因诊断GD的诊断.甲状腺弥漫性肿大.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2)hyperthyroidism病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,GD毒结节腺瘤.1生率80%10%5%2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤,有包膜4GD的其他表现有无无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,治疗（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二）甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗1.抗甲状腺药物治疗1硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗/辅助治疗主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM)丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程：12年,适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗,评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,给药方式：逐渐减量方式（back-titrationregimen）控制期-减量期-维持期不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高,停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小,2碘作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,3受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用,2.放射性131I治疗原理适应证(1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者(2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者,禁忌证（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)（2）年龄在25岁以下者（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者（4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者（5）重症浸润性突眼症（6）甲状腺危象,剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,并发症（1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象（2）突眼的变化：不同的患者结果不一致（3）甲减：暂时和永久性,适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者,3.手术治疗,（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手术的禁忌证,术前准备术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血手术的并发症出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救(1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600m