糖尿病脑卒中患者急性期肠内营养.ppt

附一医院王志强,糖尿病脑卒中患者急性期的肠内营养,CompanyLogo,病例资料,患者男性，66岁，以“突发意识不清10天伴右侧肢体无力10天”为主诉入院。查体：T37.8，BP117/79mmHg，意识中度昏迷，经口气管插管，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，神经系统检查：双侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，水平及垂直玩偶眼征阴性，压眶疼痛刺激可见双上肢内旋屈曲，肌力检查欠合作，四肢肌张力降低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，余神经系统检查欠合作。颅脑CT：左侧大脑前、中动脉供血区大面积梗死。,CompanyLogo,NIHSS评分32分，GCS评分8分，存在吞咽功能障碍，体重估计52kg；既往糖尿病病史15年，高血压病史2年；急诊生化：葡萄糖15.0mmol/L，钠147.6mmol/L；尿常规：尿糖(3+)，酮体阴性；糖化血红蛋白A1c8.60%；入院诊断：急性脑血管病：脑梗死肺部感染糖尿病高血压病气管插管术后,CompanyLogo,血糖监测与处理,7am普通胰岛素12单位皮下，9am普通胰岛素10单位静推；糖尿病混合奶肠内营养，优泌林R10-8-8三餐前半小时皮下注射；,CompanyLogo,血糖监测与处理,优泌林R12-10-10三餐前半小时皮下注射；来得时10单位皮下注射qn；,CompanyLogo,问题1,糖尿病脑卒中患者急性期血糖控制的目标和策略？脑卒中急性期给予何种肠内营养并避免血糖波动？,CompanyLogo,重症患者血糖控制的目标,80-110,80-130,110-140,140-180,10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L密切监测血糖，防止低血糖,MoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM,etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiccontrol.EndocrPract,2009,15:353-369.,CompanyLogo,重症患者的血糖控制,何时开始胰岛素治疗？如何选取适宜种类的胰岛素？如何选取恰当的给药途径？如何进行血糖的监控？如何发现低血糖并及时处理？,CompanyLogo,CompanyLogo,心脑血管疾病重症手术感染等重症,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射静脉输注,泵治疗静脉输注,住院患者胰岛素使用策略,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）,CompanyLogo,血糖监测频次,CompanyLogo,现实问题,重症患者存在颅高压、消化道出血等急性并发症，无法实施规律的肠内营养，持续静脉应用胰岛素泵入，增加低血糖风险；非ICU住院的重症患者目前的血糖监测流程无法满足血糖控制的要求；多数重症患者存在一定程度的意识障碍，低血糖反应不明显（无知觉性低血糖），容易被忽视；,如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并避免低血糖发生？,CompanyLogo,胰岛素使用的思考,2010年ADA糖尿病诊治指南：持续静脉胰岛素输注是血糖达标的最有效的方法，皮下胰岛素注射是应激性高血糖患者较好的控制血糖的方法。2010年中国2型糖尿病防治指南：每日1次基础胰岛素可作为胰岛素起始治疗方案。,CompanyLogo,肠内营养制剂选择,CompanyLogo,指南意见,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)：重症患者的营养支持中，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。CSPEN肠外肠内营养临床指南（2006）：对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用型肠内营养制剂（A级证据）。应予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入（C级证据）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）：糖尿病或血糖增高患者有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）,CompanyLogo,糖尿病专用配方有助于改善餐后血糖,EliaM,CerielloA,etal.Enteralnutritionalsupportanduseofdiabetes-specificformulasforpatientswithdiabetes.JDiabetesCare.2005;28:2267-2279.,CompanyLogo,MAGE：平均血糖波动幅度,Day3,*Differentbetweengroups,p0.05,Diabetes-specificnutritionalformulasdemonstratebetterglycemicresponsesinpatientswithdiabetes.,Standardformularesultedin:higherprandialglucose*higheraveragebloodglucosegreaterMAGE:83.9mg/dL*,DSFresultedin:lowerprandialglucose*loweraveragebloodglucoselowerMAGE:45.3mg/dL*,Alishetal.,2008,CompanyLogo,CompanyLogo,瑞代平稳血糖的缓释机制,果糖GI（血糖生成指数）：2030木薯、玉米GI：4155,CompanyLogo,瑞代平稳餐后血糖,CompanyLogo,血糖监测与处理,瑞代1000ml，营养泵持续胃管内泵入50ml/h；来得时12单位皮下注射qn；,CompanyLogo,血红蛋白监测,CompanyLogo,淋巴细胞计数,CompanyLogo,血浆白蛋白监测,日期,CompanyLogo,问题2,重症患者在控制血糖的同时如何兼顾营养素平衡？所需的营养素如何计算和调整？,CompanyLogo,营养素的需求,CompanyLogo,CompanyLogo,营养素计算,小于35%,小于10%,6-11%,25-30g/d,52g/d,900kcal,CompanyLogo,营养素调整,复方氨