连续性肾脏替代治疗CRRT.ppt

连续性肾脏替代治疗CRRTContinuousRenalReplacementTherapy,历史背景,1977年KramerCAVH首次应用“连续性”技术之后20年衍生一系列CRRT技术;产生新的应用领域2019年圣地亚哥统一命名：CRRT包含所有连续清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术2000年我国-连续性血液净化continuousbloodpurification,CBP2019年国际-多器官功能支持治疗multipleorgansupporttherapy,MOST,CRRT原理,模仿人肾单位的滤过原理设计正常人尿液生成肾小球的滤过肾小管的重吸收及分泌血滤滤器滤过置换液：补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，替代肾小管的功能,CRRT基本作用原理,溶质清除原理透析-弥散基础上的溶质清除滤过-对流基础上的溶质与水分清除吸附-炎性介质、内毒素,弥散-透析,在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。主要驱动力是浓度差。清除溶质分子量15L/天)需要血泵50ml/min100-300ml/min需要置换液,高通透透析膜,超滤率为0,没有置换液,至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵(10-30ml/min）,连续静静脉血液透析,连续静静脉血液透析滤过,高通量透析/滤过膜,超滤率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50-150ml/min）,需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）,需要超滤泵,缓慢连续超滤,动脉静脉或静脉静脉,缓慢对流,超滤率160mmol/L):缓慢降，下降速度0.5-0.7mmol/L.H每日下降不超过原钠值的10%.下降过快,水向细胞内移动,脑水肿.低钠(300umol/L)心衰、肺水肿尿毒症性脑病尿毒症性心包炎尿毒症性神经病变或肌病严重高钠或低钠血症(Na+160或115mmol/L)高热可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因胺)全身性水肿利尿剂阻抗的心力衰竭紧急或正在进行的大量血液制品的管理,SIRS,从体内清除炎症介质，可以改善sepsis和炎症介质的反应过程，使促炎反应和抗炎反应在较低的水平达到平衡，从而延缓这些因子导致的多脏器功能损伤，可能能改善sepsis的预后。血滤时机有严重诱因有严重SIRS反应至少有脏器功能衰竭，最好是有肾衰,ARDS,CRRT可能能改善ARDS患者的预后，可能原因是与CRRT清除炎症介质有关；与CRRT时血管外肺间质水肿（即肺水）的大量清除有关；CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。,ARF,对有关患者,何时、如何开始肾脏替代治疗以及治疗和剂量尚未达成共识。如患者急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。对于危重患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析，即强调“早”。与间断血液透析（）相比，前者是否能更好地改善患者预后，目前尚无定论，但对于重症患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选治疗。,ARF,超滤剂量重症患者连续性静静脉血液滤过（）超滤率达（即高容量血液滤过）时，患者血液动力学改善，血管收缩药的使用剂量明显下降，预后明显好于超滤率时。,挤压综合症,肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其他血液净化方式能更有效的排除肌红蛋白，预防挤压综合征患者发生ARF。挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期进行，以纠正电解质、酸碱平衡，加强营养支持，碱化尿液。积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织，纠正高钾血征也是非常重要的。,乳酸酸中毒,最好的方法是CR