癌痛用药护理.ppt

肿瘤科郝云,癌痛规范化用药护理,1.症状控制可以延长生存，改善生活质量，癌痛管理是核心2.包括疼痛护士在内的多学科团队是最佳的治疗模式3.护理团队在心理疏导、宣教等方面具有不可替代的作用,医护的良好合作是获得肿瘤最佳治疗结局的关键,1,2,5,4,3,疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分,生存情况与症状控制情况相关，且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是癌症治疗必要的一部分,世界各国十分重视癌痛治疗纷纷制定癌痛治疗指南,近十年癌痛指南汇总,NCCN美国国立综合癌症网成人癌痛指南,EAPC欧洲姑息癌痛治疗指南,每年更新，2016年已更新两版指导临床实践,2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐,WHO癌痛与姑息治疗指南,自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南,ESMO指南、英国NICE指南等,ESMO欧洲肿瘤内科NICE英国国立健康与临床优化研究所,NCCN成人癌痛指南（2013）指出：镇痛的治疗目标是改善舒适度、功能,NCCNClinicalPracticeGuidelineinOncplogy（NCCNGuideline）-AdultCancerPain.version1.2016.,NCCN指南镇痛治疗目标的变化,NCCN成人癌痛指南镇痛的治疗目标强调4A,NCCN癌痛指南的基本原则,疼痛筛查和全面准确的疼痛评估初始快速有效的止痛治疗以阿片类药物为核心的维持治疗针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗健全的会诊、教育、随访机制和策略,全面的疼痛评估,首先明确有无肿瘤急症所致疼痛疼痛程度评估（工具和内容）癌痛的分类（三方面）病史及治疗预期生存和体能状态患者的意愿及治疗目标,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,主诉疼痛程度分级法（VRS）,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)中枢性镇痛药阿片类镇痛药弱阿片类药物强阿片类药物,从多国指南看镇痛药物的合理选择,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)（西乐葆，去痛片等）中枢性镇痛药阿片类镇痛药弱阿片类药物强阿片类药物,镇痛药物的合理选择,NSAIDs日限制剂量,布洛芬2.4g/d,对乙酰氨基酚2g/d,塞来昔布0.4g/d,卫生部2011版癌性疼痛诊疗规范,关于非阿片类镇痛药NSAIDs和对乙酰氨基酚,氨酚羟考酮对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg/片氨酚待因I对乙酰氨基酚500mg+可待因8.4mg/片氨酚待因II对乙酰氨基酚300mg+可待因15mg氨酚曲马多对乙酰氨基酚325mg+曲马多37.5mg,NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在,非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不方便2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示对乙酰氨基酚药物（泰诺，百服宁，几乎解热镇痛药都含）,NCCN指南（PAIN-K）指出：对复方制剂使用需非常小心,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量,中国药典规定对乙酰氨基酚服用日剂量不能超过2g/日连续服用不能超过10天有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚增加肝损伤风险,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)中枢性镇痛药（如曲马多奇曼丁）阿片类镇痛药弱阿片类药物强阿片类药物,镇痛药物的合理选择,非阿片类中枢镇痛药-曲马多人工合成的非阿片类中枢性镇痛剂具有阿片受体激动和脊髓去甲肾上腺与5-羟色胺摄取抑制双重作用影响痛觉传导产生镇痛作用镇痛强度是吗啡的1/10，羟考酮的1/15-1/20口服单次剂量50mg-200mg，有封顶效应，每日最大剂量400mg,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)中枢性镇痛药（如曲马多）阿片类镇痛药弱阿片类药物（可待因)强阿片类药物,镇痛药物的合理选择,NCCN指南2014年版：关于弱阿片类药物-可待因,只用在CYP2D6酶的作用下可待因才能转化成吗啡从而产生镇痛作用10%-30%的患者缺乏CYP2D6酶，导致使用可待因镇痛无效低CYP2D6酶活性的患者镇痛差，但是快代谢型却会因为吗啡累积产生毒性反应,镇痛药物的合理选择,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)中枢性镇痛药（如曲马多）阿片类镇痛药弱阿片类药物强阿片类药物(奥施康定，美施康定）,合理选择强阿片类药物,NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,全国度冷丁销售排名（2010年）单位：万支（以100mg计）,数据来源：中国麻醉药品协会,国际麻药总局（INCB）数据表明：全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞,为什么不提倡使用度冷丁？,镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期1318小时作用时间短：2.53.5小时易产生“飘”的感觉，易成瘾代谢产物去甲哌替啶易引起神经毒性：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,用于癌痛的强阿片类药物如何合理选择,1、吗啡2、羟考酮3、芬太尼,用于癌痛的强阿片类药物如何合理选择,用药途径选择用药时机选择肝肾功不全时用药不同强阿片类药物各自定位,WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996,WHO癌痛三阶梯治疗原则,基本原则：口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID)-非选择性COX抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮-选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,关于给药途径的选择,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1月,损伤刺激,修复,1月急性疼痛,3月亚急性疼痛,3月慢性疼痛,疼痛治疗的现代观念早！,强调尽早止痛，防止神经敏化,2012年ESMO临床实践指南,WHO第二阶梯药物的使用存争议第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而要转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛,RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,推荐,肝、肾功不全时的阿片药物选择,药物相互作用,强阿片类药物可全程应用,轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,阿片类药物定位1：不推荐长期使用即释吗啡,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,阿片类药物定位2：不推荐首选使用芬太尼贴剂,贴剂注意事项必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者；发烧/使用电热灯/电热毯患者(会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者贴上贴剂后的前8-24小时