肺部体格检查.ppt

1,南京军区福州总医院呼吸内科,肺部体格检查,2,前言,肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，先掌握正常表现，才能通过检查发现异常。受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。光线从上方直接照射在患者的胸部。坐位时，双上肢自然下垂。肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊。,3,一、视诊,（一）呼吸频率：一般要求测量1分钟，至少30秒。新生儿呼吸约44次/分；正常成人平静呼吸为1618次/分。呼吸与脉搏之比为1:4。1.呼吸过速：24次/分。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进及心力衰竭。体温升高1，呼吸加快4次/分。2.呼吸过慢：12次/分。呼吸浅慢见于麻醉药或镇静剂过量或颅内压增高。,4,（二）呼吸深度：1.呼吸变浅：呼吸中枢抑制或呼吸肌无力；也见于横膈抬高情况和肺部疾病（广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸）。2.呼吸变深：糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，称为Kussmaul呼吸。,5,6,（三）呼吸运动：1.胸式呼吸和腹式呼吸：胸式呼吸是肋间肌运动；腹式呼吸是膈肌运动。2.胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷，见于膈肌麻痹或疲劳时。3.呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。,7,（四）呼吸节律和幅度：1.潮式呼吸：每个潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，呼吸暂停可持续530秒，必需用足够长的时间观察。此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。2.间停呼吸：(Biots呼吸)：多在呼吸完全停止前出现。3.叹息样呼吸：多为功能性改变。,8,9,二、触诊,（一）胸廓扩张度：测量受检者在平静呼吸时及深大呼吸时两侧胸廓动度是否对称。常在胸廓前下部及背部检查。,10,11,12,1.一侧胸廓扩张度增强：见于对侧肺扩张受限。2.一侧胸廓扩张度减弱：（1）肺部疾病：肺炎、肺不张、慢性纤维空洞型肺结核、肺部肿瘤等。（2）胸膜病变：胸膜积液、气胸等。（3）肋骨病变（4）胸壁软组织病变（5）膈肌病变：如一侧膈肌麻痹时。3.两侧胸廓扩张度均增加：见于膈肌在吸气时向下运动受限。4.两侧胸廓扩张度均减弱：见于中枢神经系统病变或周围神经病变，呼吸肌无力或广泛肺部病变。,13,（二）语音震颤(触觉语颤)：为受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引发震动，并由检查者手触及。检查时应反复比较两侧对称部位。减弱或消失：肺泡内含气量过多；支气管阻塞；大量胸腔积液或积气；胸膜高度粘连；胸壁皮下气肿或皮下水肿。增强：肺泡炎症浸润肺组织（大叶性肺炎和肺梗死）；接近胸膜的肺内巨大空腔；压迫性肺不张。,14,15,（三）胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当胸膜炎时，胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦可产生摩擦感。该征象于动度较大的前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间最易触及。吸气末和呼气初比较明显；屏住呼吸时消失。,16,胸膜摩擦感可见于下列疾病：1.胸膜炎症2.胸膜原发性或继发性肿瘤3.胸膜高度干燥4.肺部病变累及胸膜5.其他如糖尿病、尿毒症等。,17,三、叩诊,（一）叩诊方法：受检者取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检查顺序从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序。有直接叩诊和间接叩诊。在叩诊时，应进行上下左右对照。,18,19,20,21,22,（二）影响叩诊音的因素：叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关。（三）叩诊音分类：清音、浊音、实音、过清音和鼓音。,23,（五）肺界的叩诊1.肺上界：肺尖的宽度。病人取坐位，检查者立于病人身后，用指指叩诊，自斜方肌中央部开始向外、向内叩诊，两个清音变浊音点之间的宽度。正常人一般为46cm，右侧较左侧稍宽。2.肺前界：正常肺前界相当于心脏浊音界。3.肺下界：通常在两侧锁骨中线（第6肋间隙）、腋中线（第8肋间隙）、肩胛线（第10肋间隙）上叩诊肺下界。4.肺下界移动度：相当于深呼吸时横膈移动的范围。检查肺下界移动度一般在肩胛线处，也可叩诊锁骨中线或腋下线处。正常人肺下界移动度68cm。,24,25,26,（六）胸部异常叩诊音：在正常肺的清音范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音。1.异常浊音或实音：（1）肺部病变：肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿、肺部肿瘤等。（2）胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜增厚等。（3）胸壁病变：胸壁水肿、胸壁肿瘤等。,27,2.过清音：肺气肿3.鼓音：肺内含气量明显增加或胸膜腔内积气。（1）肺部疾病：肺内巨大空腔、肺大庖等。（2）胸腔疾病：气胸、膈疝等。4.浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气减少的情况下，可叩出兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音。见于：肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等,28,四、听诊,肺部听诊时，病人取坐位、半坐位或卧位。一般要求病人作均匀而平静的呼吸。微张口，以免气流通过口唇发出声音。听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并两侧对称部位进行对照比较。听诊：正常呼吸音、异常呼吸音和附加音如罗音和胸膜摩擦音,29,30,支气管呼吸音（BronchialBreathSound)肺泡呼吸音(VesicularBreathSound)支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),正常呼吸音(NormalBreathSounds),31,产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音特点似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响吸气相呼气相（3:1）吸气音响比呼气强，音调高,肺泡呼吸音（VesicularBreathSound),36,分布：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音,肺泡呼吸音（VesicularBreathSound),37,LocationsofNormalSounds,38,正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,肺泡呼吸音(VesicularBreathSound),39,产生机制：,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音,支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),40,特点吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低吸气相=呼气相(1:1),支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),41,分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),42,LocationsofNormalSounds,43,3种正常呼吸音特征的比较,44,异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,异常呼吸音(AbnormalBreathSounds),45,肺泡呼吸音减弱或消失胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全:胸腔积液、气胸腹部疾病,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),46,左侧包裹性胸腔积液,47,左侧自发性气胸,左主支气管中央型肺癌,48,肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进缺氧兴奋呼吸中枢：贫血血液酸度增高刺激呼吸中枢：,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),49,肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),50,呼吸音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),51,断续性呼吸音肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),52,粗糙性呼吸音为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄、使气流进出不畅所形成,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),53,临床意义肺实变：大叶性肺炎实变期肺内有大空洞：肺脓疡、空洞型肺结核压迫性肺不张：胸腔积液,异常支气管呼吸音（管样呼吸音,TubularBreathSound),肺实变（胸片）,肺实变(CT),54,左肺内大空洞：空洞必须与支气管官腔相通,压迫性肺不张：声音要弱要遥远,55,病变处在肺实变区较小且与正常肺组织掺杂存在实变位置较深被正常肺组织遮盖,异常支气管肺泡呼吸音(AbnormalBronchovesicularBreathSounds),56,（三）罗音是呼吸音以外的附加音。正常的情况下是没有的。按其性质可分为：湿罗音和干罗音。,57,湿罗音：系由于吸气时气体通过呼吸道内稀薄分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音。是附加音连续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较明显；部位较恒定，性质不易变。按性质分类：粗湿罗音、中湿罗音、细湿罗音和捻发音（极细而均匀一致的湿罗音）。按部位可分局部性和两侧弥漫性。,58,粗湿罗音又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于：支气管扩张、肺水肿、肺结核或脓肿空洞,59,中湿罗音、又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现在吸气中期。见于：支气管炎、支气管肺炎等。,60,细湿罗音又称小水泡音。发生于小支气管，多出现在吸气后期。见于：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞等,61,捻发音为极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气终末闻及，是由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着西岸闭，当吸气时被气流重开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。见于：细支气管炎或肺泡炎、肺淤血等。,62,干罗音：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分狭窄，空气吸入或呼出发生湍流所产生的声音。音调高、持续时间较长，以呼气时为明显。按音调分类：高调干罗音（哨笛音）和低调干罗音（鼾音）。按部位分类：弥漫性和局限性。,63,鼾鸣,64,吸气相哮鸣,65,呼气相哮鸣,66,双相哮鸣,67,（四）语音共振：1.支气管语音：强度和清晰度均增加，常伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。2.胸语音：更响的语音共振。见于大范围的肺实变区域。3.羊语音：带有鼻音的语音共振。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到。4.耳语音：被检查者用耳语声调发音，在正常的肺泡呼吸音的部位仅能听到极微弱的音响，但肺实变时，可清晰听到。,68,（五）胸膜摩擦音：与胸膜摩擦感机理相同。出现的机会也相同。一般在呼气末与吸气开始时较明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时声音增强。最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区的呼吸动度最大。当胸腔积液增加时，两层胸膜被分开，摩擦音可消失。见于纤维性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤以及尿毒症。,69,一、肺实变,因为肺泡内有积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等使肺组织含气量减少，肺质地致密化的一种病变。肺体积并不缩小，可不变或增大。,70,体征,视诊：胸廓对称触诊：1.患侧呼吸运动减弱2.患侧语颤增强叩诊：浊音听诊：1.患侧呼吸音增强、支气管呼吸音2.湿罗音3.患侧语音共振增强,71,二、肺气肿,呼吸性细支气管远端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、过度充气和容积增大，往往不伴有明显纤维化。,72,体征,视诊：胸廓对称、桶状胸触诊：1.双侧呼吸运动减弱2.双侧语颤减弱叩诊：过清音听诊：1.双侧呼吸音减弱2.无罗音3.双侧语音共振减弱,73,三、肺不张：,是指肺充气减少，伴容积缩小的一种病理改变。可分为局限性或广泛性、不完全性或完全性无充气。1.阻塞性肺不张：气道管腔阻塞引起。2.外压性肺不张：肺组织受压迫使肺膨胀。3.其他：肺泡表面活性物质减少，,74,体征,视诊：患侧胸廓平坦触诊：1.患侧呼吸运动减弱2.气管偏向患侧3.患侧语颤减弱或消失叩诊：浊音听诊：1.患侧呼吸音减弱或消失2.无罗音3.患侧语音共振减弱,75,四、胸腔积液,任何病理因素使其液体产生加速和吸收减少时，均会形成胸腔积液。少量积液或范围较小的包裹性胸腔积液以及叶间胸膜积液在体检时也常常难以发现。中等量或以上胸腔积液可有典型体征。,76,体征,视诊：患侧胸廓饱满触诊：1.患侧呼吸运动减弱2.气管偏向健侧3.患侧语颤减弱