急症护理学创伤PPT课件.ppt

1,创伤,.,2,第一节概述,定义分类病理生理变化评分系统,.,3,创伤的定义,广义指机体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后引起的组织结构与功能的破坏。狭义指机械能量作用于人体所造成机体的结构完整性破坏。,.,4,创伤的分类,致伤原因冷兵器伤、火器伤、化学伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤等损伤类型开放性损伤闭合性损伤致伤部位颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤、脊柱脊髓伤、四肢伤、多发伤等伤情轻伤：无生命危险，现场无需特殊处理；重伤：暂无生命危险，生命体征稳定，但需严密观察，力争在伤后12小时内处理；危重伤：有生命危险，需紧急救命处理,.,5,危及生命体征的条件,1.收缩压小于90mmHg、脉搏大于120次/分和呼吸大于30次/分或小于12次/分2.头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤3.意识丧失或意识不清4.腕或踝以上的创伤性断肢5、连枷胸6.有两处或两处以上的长骨骨折7.3米以上的高空坠落伤,.,6,创伤后的病理生理变化,创伤后组织修复的病理生理过程分为三个阶段：1.早期炎症反应2.肉芽组织增生3.瘢痕形成,.,7,（一）创伤炎症反应,伤后即刻至48小时；是生长因子的调控及结果；局部组织变化特征是炎症反应，表现为红、肿、热、痛、功能障碍；炎症反应有利于组织修复，但过强而广泛的炎症反应可引起局部张力大、血运循环障碍、组织坏死、休克、器官功能障碍等不良后果。,.,8,（二）创伤后全身反应,1.应激反应2.代谢改变3.免疫功能改变,.,9,1.创伤后应激反应,应激反应是机体对有害刺激所做出的维护内环境稳定的综合反应；主要通过下丘脑垂体肾上腺轴和交感神经系统等神经内分泌系统来完成，此外，还有细胞因子与特定受体作用引发急性相反应；恐惧、疼痛引起的神经应激反应可导致神经源性休克的发生；交感神经亢奋表现：面色苍白、心动过速、出汗和血管舒缩反应消失等,.,10,2.创伤后代谢改变,特征：能量消耗增加，代谢率升高高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解加速蛋白质分解代谢增加,.,11,3.免疫功能改变,免疫功能紊乱，表现为免疫抑制或过度的炎症反应；一方面：因抗感染免疫功能受抑易发生脓毒血症；另一方面又可因过度的炎症反应导致全身炎症反应综合征；脓毒血症及多器官功能障碍综合征是创伤后期病人死亡的主要原因。,.,12,创伤评分系统-了解,（一）院前评分：1.创伤指数（TI）2.创伤记分（TS）3.修正的创伤记分（RTS）4.院前指数（PHI）5.CRAMS评分（二）院内评分：1.简明创伤分级法（AIS）2.损伤严重度评分（ISS）（三）ICU评分,.,13,1.创伤指数（TI）,损伤部位、类型、循环、呼吸、意识共5项；每项指标为4级记分（1、3、5、6）；总分越高，伤情越重；TI9轻/中度伤；1016重度伤；17严重创伤；约有50%的死亡率；21死亡率剧增；29者80%于一周内死亡；宜在事故现场做拣伤分类之用。,.,14,2.创伤记分（TS）,TS=A（呼吸次数）+B（呼吸幅度）+C（收缩压）+D（毛细血管充盈）+E（意识）；每项05分；有效值为116分，分值越低，伤情越重；13分生理紊乱大，死亡率达96%；413分生理紊乱显著，抢救价值大；1416分生理紊乱小，存活率达96%；伤员拣伤分类（Triage）标准为TS12分。,.,15,3.修正的创伤记分（RTS）,TS灵敏度相对较低，易于遗漏严重病人，特别对脑外伤病人的严重性估计不足；RTS是对TS的进一步改进并简化了检测指标，增加了格拉斯哥评分（GCS）的权重；RTS评分越低，伤情越重；,.,16,4.院前指数（PHI）,收缩压、脉搏、呼吸、意识4项指标每项指标分别记05分，最高总分为20分伴胸、腹穿通伤另加4分（总分024分）03分轻伤，死亡率0，手术率2%420分重伤，死亡率16.4%，手术率49.1%分数越高，伤情越重,.,17,5.CRAMS评分,*5个参数：C：Circulation；循环；R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；运动S：Speech；言语*每项02分，总分为10分，总分越高伤情越轻*910分轻伤；78分重伤；6极重伤*拣伤分类标准为8,.,18,6.简明创伤分级法（AIS）,是对器官、组织损伤进行量化的评分方法；目前常用AIS90；伤员伤情记为小数形式“XXXXXX.X”；分别表示身体区域，身体类型，受伤器官代码，损伤类型、性质和程度，伤情严重性；仅适用于单个损伤的评定。,.,19,7.创伤严重度记分（ISS）,把人体分为6个区域，选取3个损伤最严重的区域，计每一区域AIS值的平方和；ISS分值范围为175；ISS15者为轻伤，16者为重伤，25者为危重伤；评分为16时死亡率约为10%。国际承认，广泛采用；但就预测存活概率（PS）而言，并不完善，有待改进。,.,20,急性生理和慢性健康状态评价AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHE,*目前常用的ICU危重病人的定量病情的估计方法，也是对病人的严重程度和预测预后较为科学的评估体系；*APACHE的分值最大为71分，分值越大，伤情越严重。APACHE20时，院内预测死亡率为50%，所以20分为重症点。事实上，55分以上得分基本没有；*比ISS能更准确地反映创伤严重程度,.,21,格拉斯哥昏迷分级GlasgowComaScaleGCS,*对睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分；以总分表示意识状态的级别；最高15分，最低3分；分数越低表示意识障碍越严重；*8分以下为昏迷。,.,22,第二节多发伤、复合伤,多发伤复合伤,.,23,多发伤的概念,定义：指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,.,24,多发伤的特点,1.不同器官可以相互影响，加重损伤反应；2.伤情较单一损伤严重、复杂；3.伤情变化快、死亡率高；4.休克发生率高；5.低氧血症发生率高；6.容易漏诊和误诊；7.并发症和感染发生率高；8.抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。,.,25,多发伤的伤情评估“三步曲”,第1步：危及生命的伤情评估对严重多发伤进行早期检查，主要判断有无致命伤；第2步：全身伤情评估在进行紧急处理后，伤员生命体征稳定的情况下，进一步行全身检查（采集病史、详细查体、完善检查），根据以上评估，以确立损伤的轻重缓急及抢救的先后顺序。第3步：确立多发伤的诊断,.,26,危及生命的伤情评估,气道情况：有无气道不畅或梗阻；呼吸情况：通气、胸廓运动、呼吸音、气胸循环情况：出血量、血压脉搏，有无休克a有无活动性出血，血容量是否减少b毛细血管再充盈时间：甲床充盈时间为2sc评估血压：现场手触动脉法（肱、股、颈A）中枢神经系统情况：意识、瞳孔、对光反射、偏瘫或截瘫,.,27,全身伤情评估,参考CRASHPLAN方案：C心脏（cadiac）R呼吸（respiration）A腹部（abdomen）S脊髓（spine）H头颅（head）P骨盆（pelvis）L四肢（limbs）A动脉（arteries）N神经（nerves）,.,28,多发伤的诊断同一伤因+以下两条以上者,颅脑伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折；颈部损伤：伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；胸部损伤：多发肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤；腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿；泌尿生殖系统损伤：肾、膀胱、阴道、子宫破裂，尿道断裂；骨盆骨折伴有休克；脊椎骨折伴有神经系统损伤；肩胛骨、上、下肢长骨干骨折；四肢广泛撕脱伤；,.,29,多发伤的救治与护理,1.现场救护2.转运途中的救护3.急诊室救护,.,30,现场救护原则,先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓；,.,31,现场救护措施,1）脱离危险环境：火场、坍塌房屋等2）解除呼吸道梗阻:梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因3）处理活动性出血:是减少现场死亡的最重要措施4）处理创伤性气胸:张力性气胸、开放性气胸、血气胸5）保存好离断肢体：无菌封存、低温、禁浸泡6）伤口处理：异物、外露组织、骨折、脑组织脱出7）抗休克：止血、输液、抗休克裤8）现场观察：了解受伤经过、情况以便向急救人员交接,.,32,2.转运途中的救护,（1）转送条件要求：快速，缩短途中时间、物品的准备，保证途中抢救的连续性；（2）伤员体位：视不同的伤情选择合适的体位：一般病人；颅脑伤；颌面伤；胸部伤；腹部伤；休克（3）搬运方法：脊柱骨折（俯卧、仰卧伤处垫高、34人直线翻转）（4）转送过程中的注意点：担架运转时脚在前、头在后；车速不宜快，减少颠簸；飞机运转时横位放置）；（5）观察病情：,.,33,3.急诊室救护,急诊手术应在抢救生命、保存脏器和肢体的基础上尽可能维持功能！（1）抗休克：尽快建立多条通道，高张盐液、休克裤（2）控制出血：加压包扎、止血带、钳夹、手术（3）胸部创伤的处理：气胸、血气胸、连枷胸（4）颅脑损伤的处理：降颅压、防误吸、手术（5）腹部内脏损伤的处理：腹穿、防休克、剖腹探查,.,34,复合伤,定义：人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤；特点：（1）常以一伤为主；（2）伤情可被掩盖；（3）多有复合效应。通常分为放射复合伤和非放射复合伤：（一）放射复合伤（二）烧伤复合伤（三）化学复合伤,.,35,放射复合伤定义,放射损伤（主要）+一种或几种非放射损伤；主要有放烧冲、放冲、放烧复合伤；,.,36,放射复合伤伤情评估,1）伤情轻重、存活时间、死亡率取决于辐射剂量；2）病程经过具有放射病特征：病程包括初期（休克期）、假愈期（假缓期）、极期和恢复期四个阶段；患者具有造血功能障碍、出血、感染等特殊病变和临床症状。3）放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应：a整体损伤加重：休克、感染出现早、重、恢复慢、死亡率高b休克加重：严重休克是早期死亡的重要原因之一c感染加重：发生率高、出现早、程度重，可与休克期重叠d出血明显：血小板降低更快更低，胃肠出血严重,.,37,放射复合伤伤情评估,4）重要脏器的复合效应：a胃肠系统损伤明显；b造血器官损伤加重；5）创面伤口愈合延迟：a炎症反应减弱，局部白细胞浸润减少；b易并发感染、出血、组织坏死更加严重；c烧伤、创伤和骨折的愈合时间延迟；,.,38,放射复合伤救治与护理,（1）现场救护：迅速去除致伤因素；根据伤情进行针对性的急救处理；迅速使伤员撤离现场；（2）防治休克；（3）早期抗辐射处理：迅速洗消，洗消污物深埋，胃肠道污染者要催吐、洗胃、缓泻，口服碘化钾，加速排出；,.,39,放射复合伤,（4）防治感染：抗菌素、多次输注新鲜全血等（5）防治出血：促进造血、纠正水电解质紊乱、骨髓移植；（6）创面和伤口处理：一切必要的手术应尽早在初期和假愈期内进行；极期原则上禁止手术；凡能延缓的手术应推迟至恢复期；伤口的处理要严格无菌操作，清创彻底，清洗后的伤口延期缝合。,.,40,烧伤复合伤定义,人员同时或相继受到热能（热辐射、热蒸汽、火焰）+其他创伤（常见烧伤合并冲击伤）,.,41,烧伤复合伤伤情评估,（1）伤情分类（轻度、中度、重度、极重度）；（2）伤情特点：整体损伤加重；心肺损伤：肺出血、肺水肿是早期死亡的主要原因；肝肾功能损伤；造血功能损伤；各器官、系统的复合损伤。,.,42,烧伤复合伤救治与护理,（1）防止肺损伤；（2）补液、抗休克；（3）抗感染；（4）保护心、脑、肺、肾；（5）创面处理。,.,43,化学复合伤,1.定义：一种或多种化学因素+其他致伤因素多见于战时使用军用毒剂；2.伤情评估：（1）神经性毒剂；（2）糜烂性毒剂；（3）全身性毒剂；（4）窒息性毒剂；（5）刺激性毒剂；（6）失能性毒剂。,.,44,化学复合伤救治与护理,包括尽快组织自救、互救；迅速穿戴防护面具和其他防护器材；洗消局部和包扎伤口；四肢伤口染毒，近心端捆扎洗消伤口；迅速撤离染毒区等。（1）清除毒物（皮肤、伤口、眼、口）；（2）及时对症实施抗毒疗法；（3）保护重要器官功能：尤其是心肺功能；（4）注意并发症（肺水肿、出血性、中毒性休克）。,.,45,第三节颅脑与胸腹部创伤,一.颅脑创伤二.胸部创伤三.腹部创伤,.,46,颅脑创伤分类按损伤部位：,头皮损伤：挫裂伤、头皮下血肿、头皮撕脱伤颅骨骨折：颅顶骨折线性、凹陷性、粉碎性颅底骨折颅前窝、中窝、后窝脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿颅内血肿可引起颅内压增高而导致脑疝；按血肿部位硬膜外血肿（3040%）硬膜下血肿（4553%）脑内血肿（5%）根据血肿发展速度特急性、急性、亚急性、慢性,.,47,颅脑创伤分类按伤情分类,目前国内最常用的分类法轻型颅脑伤：常为单纯型脑震荡，原发昏迷在半小时之内，症状轻微，神经体征及生命体征无明显改变，常有逆行性遗忘，GCS1315分；中型颅脑伤：有颅骨骨折及轻度脑挫裂伤。原发昏迷在12h之内，神经体征及生命体征轻度改变，常出现颈项强直或脑膜刺激征。GCS912分；重型颅脑伤：为广泛性粉碎性颅骨骨折和重度脑挫裂伤。昏迷时间常超过12h，呈持续性昏迷或昏迷进行性加重，醒后短期出现再昏迷。神经体征及生命体征都有明显改变。GCS58分；特重型颅脑伤：有严重脑干伤或脑干衰竭者，持续性深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。已有晚期脑疝症状。GCS34分；,.,48,颅脑创伤伤情评估,1.受伤史：受伤时间、致伤原、暴力性质、受伤部位、范围、受伤后表现；2.临床表现：3.辅助检查：CT、X线片,.,49,硬膜外血肿：梭形硬膜下血肿：新月形,.,50,颅脑创伤临床表现,1意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷2头痛、呕吐：3眼球变化：4肢体偏瘫5生命体征变化6脑疝：以小脑幕切迹疝最常见,.,51,颅脑创伤救治原则,（1）紧急处理正确判断伤情；保持呼吸道通畅与充分给氧；控制出血与纠正休克；优先处理危及生命的合并伤；（2）手术治疗（3）非手术治疗,.,52,颅脑创伤非手术治疗,头位与体位：头部抬高1530度，身体自然倾斜，避免颈部扭曲；抗脑水肿治疗：甘露醇、呋塞米、甘油果糖；激素治疗：早期、大量、短程、缓停；对抗高热：物理降温或亚低温治疗；过度换气：降低PaCO2控制脑血流量，降低颅内压支持治疗：伤后23天禁食水，每24小时补液应限制在15002000ml，24小时尿量限制在600ml，注意补钾。,.,53,颅脑创伤护理,（1）气道管理；（2）生命体征观察；（3）脑室引流液观察(颜色、量、速度）；（4）颅内压监护（正常成人平卧时颅内压为10-15mmHg)；（5）重症监护；（6）加强基础护理；（7）营养支持；,.,54,胸部创伤分类,根据暴力性质钝性伤、穿透伤；根据胸膜腔是否与外界相通开放性损伤、闭合性损伤；,.,55,胸部创伤伤情评估,1.病史2.临床表现：3.辅助检查：胸片、CT、穿刺、血气分析、心电图、心肌酶谱等；,.,56,胸部创伤临床表现,1胸痛；2呼吸困难；3咳嗽、咯血；4休克；5体征：呼吸运动及呼吸音减弱、连枷胸、反常呼吸、纵隔摆动、皮下气肿等；,.,57,胸部创伤救治原则,纠正呼吸和循环功能紊乱；维持呼吸通畅、给氧；控制外出血、补充血容量；镇痛、固定骨折、保护脊柱。,.,58,胸部创伤紧急处理,开放性气胸张力性气胸连枷胸血气胸心脏、大血管损伤,.,59,胸部创伤护理,（1）保持呼吸道通畅；（2）病情观察：生命体征、呼吸功能、纵隔受压、气管移位、皮下气肿、血流动力学、尿量、皮肤、循环（3）吸氧：鼻导管、面罩、呼吸机；（4）胸腔闭式引流的监护；（5）镇静止痛；（6）保持输液通畅；（7）体位；（8）饮食；,.,60,腹部创伤分类,1.开放性损伤：根据腹膜有无破损又分为：穿透伤非穿透伤2.闭合性损伤：,.,61,腹部创伤伤情评估,1.受伤史；2.临床表现：3.辅助检查：（1）实验室检查；（2）诊断性腹腔穿刺；（3）诊断性腹腔灌洗；（4）其他：B超、X片、CT、腹腔镜。,.,62,腹部创伤临床表现,（1）腹痛；（2）恶心呕吐；（3）腹胀；（4）内出血；,.,63,腹部创伤救治原则,应在较短时间内争取手术探查，以处理破裂的内脏出血、修补损伤的脏器、引流腹腔控制感染等。对伤后2448小时就诊，无明显腹膜炎征象或内脏损伤症状，或原有的腹膜炎已有局限趋势者，应在严密观察下先采用非手术治疗，并做好急救处理和术前准备。,.,64,腹部创伤非手术治疗,1.迅速进行全身检查；2.维持呼吸循环功能；3.建立静脉通道；4.抗休克效果欠佳者，应同时迅速剖腹探查止血；5.放置导尿管，并记录尿量；6.放置胃管，持续胃肠减压；7.应用广谱抗菌素，注射TAT；8.动态检测生命体征、腹部体征、血常规，必要时进行诊断性腹穿或反复腹腔灌洗；9.诊断不明的腹痛不得使用止痛剂，并禁食水；10.尽快完成术前准备。,.,65,腹部创伤手术处理,剖腹探查是最精确的诊断方法，精确率99%；,.,66,三、腹部创伤护理,1.术后体位2.生命体征的观察3.观察出血、肠瘘、胆瘘情况4.观察肠蠕动恢复情况5.注意保持静脉输液通畅6.引流的监护7.镇静止痛8.预防感染9.密切观察伤员全身情况，防治并发症,.,67,第四节骨关节损伤,骨折：骨或骨小梁的连续性中断。关节损伤：构成关节的骨、关节软骨、滑膜、关节囊、韧带的损伤。,.,68,骨关节损伤分类,1.按骨折端是否与外界相通:开放性、闭合性2.按解剖位置：骨干、干骺端、经关节3.按骨折的形状与