急腹症PPT课件.ppt

1,外科急腹症,.,2,外科急腹症的定义和特点,外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险,3,第一节：急性腹痛的机制,真性内脏痛体性痛（体壁痛）牵涉痛刺激体壁内面引起远隔部位疼痛具有同一脊髓节段的神经纤维分布,4,第二节：病因和分类,炎症性疾病穿孔或破裂梗阻或绞窄出血血管性病变其他疾病,5,（一）炎症性疾病特征,持续性腹痛，伴有恶心、呕吐腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）牵涉痛晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱,6,急性胆囊炎,突发右上腹剧烈疼痛，右肩部放散寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀WBCMurphy征（+）右上腹部压痛、肌紧张1/3患者肿大胆囊40%50%黄疸,7,急性胰腺炎,水肿型出血坏死型病情危重、死亡率高诱因：饱食、酗酒、胆道梗阻、精神激动表现：中上腹痛、阵发加剧并向左腰背部放射，发热、恶心、呕吐体征：腹胀、腹肌紧张实验室检查：血尿淀粉酶个体化治疗,8,急性梗阻性化脓性胆管炎,右上腹部疼痛、寒战、发热、黄疸、休克、精神症状急诊手术解除胆道梗阻降低胆道压力通畅引流,9,急性阑尾炎,转移性右下腹痛恶心、呕吐、发热WBC右下腹部麦氏点压痛、反跳痛、局部肌紧张老人、小孩、孕妇、极度衰弱病人：可无肌紧张,10,（二）脏器穿孔或破裂特征,突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致恶心、呕吐腹膜剌激征（板状腹）肠鸣音减少或消失脉搏增快，血压很少下降至休克到晚期致中毒性休克。气腹征,11,消化性溃疡急性穿孔,溃疡病病史突发持续性上腹剧痛，很快扩散到全腹，可伴休克明显腹膜刺激征、板状腹，肝浊音界消失病程分三期：化学刺激期、反应性期、化脓性感染期X线膈下游离气体,12,胃癌急性穿孔,年龄40岁以上全身情况差，明显消瘦曾呕吐咖啡样胃内容物穿孔前疼痛不规律，顽固性疼痛口服碱性药物无效,13,急性肠穿孔,肠坏死、溃疡、外伤肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病,14,（三）梗阻或绞窄性疾病,急性肠梗阻胆道系统结石腹腔脏器急性扭转,15,急性肠梗阻,动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致）双侧肾周封闭：0.25%普鲁卡因,16,腹腔内脏缺血（绞窄）特征,腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化在临床上有腹痛加剧，并出现腹膜炎体征，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克可有便血,17,机械性肠梗阻（1）,大肠梗阻:腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等肠鸣音正常或稍多特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻,18,机械性肠梗阻（2）,小肠梗阻多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便特殊X表现为阶梯状液气平面,19,胆道系统结石,急性右上腹或右季肋部疼痛，伴发热或黄疸急诊手术：解除梗阻、通畅引流、消除病灶,20,腹腔脏器急性扭转,腹腔内脏器扭转特征小肠扭转结肠扭转,21,腹腔内脏器扭转特征,肠扭转：是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻的原因原因：常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。程度：肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360以下，严重的可达23转部位：常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转,22,急性小肠扭转,多见于青壮年常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童则常与先天性肠旋转不良等有关表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位,23,呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象,急性小肠扭转,24,乙状结肠扭转,多见于男性老年，常有便秘习惯以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,25,胃扭转,胃周围韧带先天性过长而松弛；胃、膈肌的相关病变上腹部间歇性或持续性疼痛、干呕、全身衰竭胃管难以进入胃腔左上腹肿块X线：左上腹两个或一个液平手术：胃复位、减压后胃造瘘、胃固定术,26,（四）腹腔脏器破裂出血特点,外伤肝脾破裂、肝癌破裂、异位妊娠破裂血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。移动性浊音失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降腹腔穿剌可得不凝固血液,27,（五）腹腔血管性病变,肠系膜上动脉栓塞栓子脱落突发腹痛，持续性阵发性加剧腹胀，压痛明显、范围广泛肠坏死：腹膜刺激征积极手术探查腹主动脉瘤破裂，70%腹膜后血肿，休克急性腹痛和腰背痛迅速手术,28,（六）损伤性急腹症,闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，不能还纳脱出腹腔外脏器，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器,29,必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动态观察。腹壁挫伤多在46小时后全身及腹部症状有所减轻。若无改善甚至病性加重，为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗,（六）损伤性急腹症,30,（七）与下列病症加以鉴别,大叶性肺炎，膈肌区肋膜炎心肌梗塞，冠状动脉痉挛，心包膜炎，风湿热急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎铅中毒，带状疱疹，腹部紫癜症伤寒无肠穿孔并发者肾绞痛以及膨胀膀胱等,31,第三节：急腹症的诊断,病史收集体格检查实验室检查影像学检查,32,病史收集,性别和年龄发病诱因及既往史发病特点急性腹痛与伴随症状的关系其它,33,1.年龄与性别,幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多,34,2.既往史,胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史粘连性肠梗阻多有腹部手术史,35,3.发病特点,腹痛的时间：要充分了解起病初期关于腹痛的情况（腹痛为第一症状或继其他症状之后）如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛,36,在什么情况下发生腹痛溃疡病急性发作发生在饭前饥饿或饭后一定时间溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时,3.发病特点,37,腹痛开始的程度对诊断有意义炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻,3.发病特点,38,发病特点,腹痛开始的部位常常提示原发病灶部位上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病,39,腹痛的位置：当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置了解腹痛最初的位置非常重要腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别,3.发病特点,40,牵涉痛如胆道疾患常有向右肩胛下放射1/3胃十二指肠溃疡急性穿孔出现肩痛肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射急性胰腺炎向左腰背部放射,3.发病特点,41,腹痛的性质分为三种：持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；,3.发病特点,42,腹痛的性质分为三种：持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等,3.发病特点,43,3.发病特点,腹痛与腹部阳性体征程度的比较：急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等，往往腹痛非常严重，但腹膜剌激征较轻,44,腹痛体位：急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛；急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧，急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹；肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态,3.发病特点,45,腹痛并有虚脱或休克应疑为：胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。,3.发病特点,46,腹痛寒热黄疸出现：胆道系统炎症急性腹痛伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便：机械性肠梗阻急性腹痛伴血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞腹痛伴血尿：泌尿系结石急性腹痛伴腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性阑尾炎，急性盆腔炎育龄期妇女出现急性腹痛和失血：异位妊娠破裂、卵巢黄体或滤泡破裂,4.腹痛与伴随症状的关系：,47,体格检查,全身检查：接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水,48,腹部检查,视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。要注意腹股沟区有无包块。,49,触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛从无痛区开始，后检查病变部着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重,腹部检查,50,肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。,腹部检查,51,老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖,腹部检查,52,腹部检查,触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢蛔虫团呈柔软的条索状肠套叠呈腊肠样,53,叩诊：叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。,腹部检查,54,听诊：肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音,腹部检查,55,直肠指诊：应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊。指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕,腹部检查,56,辅助检查,随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查,57,实验室检查,白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断尿中出现胆红素说明胆道有梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助,58,X线检查,胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查必要时可行胆道、尿路造影选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因,59,B型超声波检查,对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义,60,内镜检查,对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义用于止血治疗或息肉切除治疗,61,诊断性腹腔穿剌,对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查,62,胃肠减压,作诊断及治疗急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。可作术前、术后的胃肠减压,63,确定诊断：临床上根据年龄不同和病情不同，急腹症的表现也不尽一致，要注意其特殊性老年人由于反应迟钝，腹痛表现轻微，压痛、肌紧张也不明显，甚至白细胞计数和体温也不升高幼儿由于神经系统发育不健全，即使病变不重也可引起高热，白细胞数明显上升儿童腹肌不发达，肌紧张不明显急腹症伴有严重感染、休克者，由于反应低下，也可出现压痛、肌紧张不明显，白细胞计数和体温不高,64,炎症性急腹症：起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜剌激征局限于病变局部，可随病变加重而逐渐扩展范围。体温升高，脉快，白细胞计数升高，核左移。穿孔：腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜剌激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液,65,梗阻性或绞窄：起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加重。机械性肠梗阻有气过水音、金属音。伴有呕吐、腹胀，早期无腹膜剌激征。脏器扭转：起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加重。可扪及有明显疼痛的包块。早期无腹膜剌激征，随脏器坏死发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。,66,出血：如属实质性脏器外伤性或病理性破裂出血，腹痛较炎症性轻，呈持续性，腹膜剌激征轻。有失血性休克征象。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿剌抽出不凝固血液。进行性血红蛋白减少和红细胞计数减