美国急性胰腺炎临床指南PPT课件.ppt

美国急性胰腺炎临床指南,1,简介,本指南：制定：美国胃肠病学会及其临床委员会。文献利用：MEDLINE和循证医学文库进行综述。本指南仅适用于成年患者。指南所涉及的证据分级见下：,2,本指南所引用证据分级：级可靠证据：源自至少一篇已发表的，基于多个设计完善的，随机对照研究的，系统综述。级可靠证据：源自至少一项已发表的,样本量合适、临床设计合理的，随机对照研究。,3,级证据：源自已发表的、设计良好的、非随机研究，如单组、序列或病例对照研究，级证据：源自设计良好的多中心或研究组的非试验研究，或基于临床证据、描述性研究，或专家研讨会的权威性意见。,4,诊断指南主要：入院时评估重症危险因子；确认病情严重程度。治疗指南主要：支持治疗：补液、给氧；转诊重症监护病房(ICU)；肠內营养；抗生素应用；胰腺坏死感染的治疗；胰腺无菌性坏死的治疗；胰腺导管漏的治疗；,5,以及磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜超声(EUS)、经内镜逆行性胰胆管照影(ERCP)；乳头括约肌切开术（EST）；在急性胆源性胰腺炎中对胆石症诊疗的评价。,6,病理生理,急性胰腺炎的病理生理分3期：第一期：胰酶活化期腺泡内胰蛋白酶过早活化。几种不同的机制参与其中：腺泡细胞钙信号系统崩溃,水解酶、组织蛋白酶-B使胰蛋白酶原裂解为胰蛋白酶,胰腺内胰蛋白酶抑制因子活性下降。胰蛋白酶活化后，将激活各种胰消化酶。,7,第二期：胰腺炎症期：经由不同的机制和途径发生胰腺内炎症。第三期：胰腺外炎症期：发生胰腺外炎症，包括ARDS。这两期中，细胞因子和炎症因子，介导4个重要环节：(1)炎症细胞活化；(2)炎症细胞对微循环的化学趋化作用；(3)黏附分子使炎症细胞与内皮结合;(4)炎症细胞迁移至炎症区域。,8,10%20%患者因不同途径，强化胰腺内和胰腺外炎症，而导致所谓的全身性炎症反应综合征(SIRS)。发生SIRS：预示多器官衰竭和(或)胰腺坏死。,9,全身性炎症反应综合征(SIRS)具备以下2条或以上标准脉搏：90次/分钟，呼吸频率：20/分钟或PCO238，白细胞计数：12000/mm3。,10,急性胰腺炎上腹痛特点：近半数放射至背部，起病迅速,30分钟内疼痛达到高峰，难以耐受，持续24小时以上不缓解，疼痛常伴有恶心和呕吐，体检显示剧烈的上腹部压痛及肌卫。,11,临床诊断,诊断急性胰腺炎需以下3点中的2条：(1)急性胰腺炎特征性腹痛，(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍，(3)急性胰腺炎特征性的CT表现。,12,本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶80g/ml)，严重的代谢紊乱(血钙7.5mg/dl)。,26,器官衰竭亚特兰共识意见休克：收缩压2.0mg/L(补液后)，消化道出血500ml/24h。,27,诊断指南入院时重症危险因子,入院时关注重症胰腺炎危险因子：高龄(55岁)，肥胖(BMI30)，器官衰竭，胸腔积液和(或)渗出等。具有上述特征患者，需重症监护病房(ICU)。证据等级：,28,诊断指南:48小时内实验室检查确定严重程度,APACHE-评分，红细胞压积，有助于区别轻症与重症胰腺炎。推荐3天内，计算APACHE-，以利于两者鉴别。同时推荐入院时、入院12小时和24小时检测红细胞压积，以利测算补液量。证据等级：,29,诊断指南:住院期间严重程度确定,胰腺坏死，器官衰竭，是重症胰腺炎的两大重要标志。住院23天内，增强CT，能可靠的区别间质性和坏死性胰腺炎。证据等级：,30,近来根据Glasgow进一步完善了Atlanta标准，大量资料证实：器官衰竭48小时，病死率50%，器官衰竭48小时內被缓解，病死率为0。推荐重症胰腺炎可用Atlanta标准，发病第一周有器官衰竭，48小时內被缓解，不应定为急性重症胰腺炎。,31,治疗指南支持治疗,支持治疗：防止低氧血症，保证充分补液,现有证据显示：早期充分补液和改善氧供，可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率。是急性胰腺炎患者治疗的关键。证据等级：,32,并发症的治疗和预防,充分快速的输液是预防全身并发症的关键，有证据表明：1早期吸氧2输液与器官衰竭的环节相关，可以减低致死率，因此应该保证所有急性胰腺炎患者有充足的氧供和液体，,33,直到有明确的证据证明已渡过器官衰竭的危险期，1血氧饱和度95%，2保持尿量0.5ml/kg体重/小时。,34,低血容量另一重要后果：肠缺血，证据显示肠缺血：导致肠道对细菌、细菌产物和内毒素的通透性增加，细菌移位：是继发胰腺感染的重要原因，细菌产物和内毒素移位：也是细胞因子释放的强效刺激因子，并升高一氧化氮(NO)，而NO可加重进行性胰腺损伤和器官衰竭(尤其是呼吸衰竭)。,35,充分静脉补液对于纠正低血容量至关重要。低血容量：可累及胰腺微循环，也是坏死性胰腺炎发生的主要原因。血容量减少的表现：血液浓缩(HCT44)、心动过速、低血压、尿量减少、肾前性氮质血症。,36,治疗指南转诊ICU,持续器官衰竭，重症胰腺炎，存在重症倾向者转入ICU诊治。证据等级：,37,治疗指南营养支持,对于需要营养支持的患者，应推荐肠內营养(EN)，而不是全胃肠外营养(TPN)。证据等级：,38,治疗指南坏死性胰腺炎预防性用抗生素,不推荐：坏死性胰腺炎预防用抗生素以预防胰腺感染。证据等级：,39,治疗指南感染性坏死的治疗,当怀疑感染性坏死时，推荐：CT引导经皮抽吸物，行Gram染色和培养。感染性坏死的首选治疗是：坏死物清除术，特定情况下可采用替代的微创治疗。证据等级：,40,特殊的药物治疗,大型的随机实验提示：1抑制胰酶治疗（如gabexate、加贝酯），2抑制分泌治疗（如奥曲肽、生长抑素），3抗炎治疗（如lexipafant），意义并不令人满意。,41,治疗指南无菌性坏死的治疗,发病23周内，多为无菌性坏死：最好选择内科治疗。如腹痛持续存在或不能进食者，应考虑清除坏死物。通常由外科手术完成，,42,预防性抗生素应用,目前的结论：1.抗生素在没有严重坏死的急性胰腺炎患者中不可能影响患者的预后，2.胰腺周围组织坏死感染的危险是很低的（不到30%的坏死存在感染），3.目前认为只有CT证实胰腺坏死30%的患者，才考虑应用抗生素。,43,但对特定患者，由专家行经皮抽吸，内镜清除坏死物，胰漏和瘘管的形成：也可能需要内镜或手术治疗。证据等级,44,极少情况下，病程前几周，无菌性坏死者也需急诊手术。指征一：发生腹腔间隔综合征。表现为：高度腹胀及腹内压升高。开腹减压可挽救生命。指征二：明显腹痛，提示炎性渗出播散，导致结肠或小肠穿孔或梗死。,45,指征三：发生假性动脉瘤大出血。证实假性动脉瘤存在的最佳方法：是增强CT。如果发现假性动脉瘤，首选治疗是动脉造影及置入(金属)线圈，以栓闭假性动脉瘤，如果治失败，则需手术治疗。,46,治疗指南：ERCP和EST治疗胆石性胰腺炎的价值,SAP患者：合并胆管炎者、难以耐受胆囊切除术者、