营养学中的高血压的简介 PPT课件.ppt

原发性高血压（PrimaryHypertension）,武汉大学第一临床学院朱俊勇,目的要求（Requirements）,掌握原发性高血压诊断鉴别诊断基本治疗方法熟悉本病的分型分期了解本病发病原理、发展规律,定义,以体循环动脉血压的升高，超过了正常范围，符合高血压的诊断标准，且其病因未明的，称之为原发性高血压（Primaryhypertension,essentialhypertension,systemichypertension），或高血压病，由明确的基础疾病引起的高血压，则称之为继发性高血压（Secondaryhypertension）,流行病学,高血压发病率:不同地区、种族及不同年龄工业化国家较发展中国家高同一国家不同种族之间也有差异血压水平随年龄而增高，尤其是收缩期高血压，老年人较为常见,BloodPressureDistributioninthePopulationAccordingtoAge,PP=PulsePressure.Adaptedfrom:ThirdNationalHealthandNutrition.ExaminationSurvey,Hypertension2019;25:305-13,流行病学,我国患病率特点城市高于农村北方高于南方高原少数民族地区较高男女两性高血压患病率差别不大青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性,高血压病的临床特点,三高发病率高，13以上致残率高致死率高三低中国美国（20192000）知晓率低30.2.70%治疗率低24.759%控制率低6.134%,中国高血压抽样调查结果（顾东风等，Hypertension2019;40:920-927）,3574岁人群，n=15838高血压患病率27.2%全国高血压患者1.3亿增长率50/10年,病因与发病机制,Etiologyandmechanism,95%notknownGenetics40%Environment55%(lifestyle)5%underlyingdisease,WhatCausesHYPERTENSION?,SympatheticNervousHyperactivityRenin-AngiotensinSystemNORMAL-ANDHIGH-RENINHYPERTENSIONRenalretentionofexcessdietarysodiumVesselRemodelingEndothelialCellDysfunctionNITRICOXIDEENDOTHELINHyperinsulinemia/InsulinResistance,交感神经活性增强肾素-血管紧张素系统钠与高血压血管重塑血管内皮功能异常胰岛素抵抗,Etiologyandmechanism(2),40患者循环儿茶酚胺(CA),Etiologyandmechanism（3）SympatheticNervousHyperactivity,小动静脉收缩CO,交感活性,儿茶酚胺,大脑神经中枢紊乱,应激状态,(Stressreaction),肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）,循环系统局部组织经典途径RAS:肾素血管紧张素I血管紧张素II(AII)醛固酮非经典途径RAS：组织蛋白酶(组织蛋白酶G1、糜蛋白酶)血管紧张素II(AII),RAS,ACE,失活肽,BP,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang,肾素,血管收缩,ACEI,AT1受体拮抗药,缓激肽,血管扩张,PGI2,ACE,RAS,激肽系统,影响血管紧张素形成机制示意图,BP,心室/主A肥厚,醛固酮,肾素抑制药,AII的生理、病理作用,小动脉平滑肌收缩外周血管阻力增加醛固酮分泌增加水钠潴留去甲肾上腺素分泌增加与小动脉粥样硬化发病机制有关,肾性水钠潴留,遗传性钠运转缺陷肾脏利钠作用失调,高钠高血压,VesselRemodelingThicknessofvesselwallWallluminar（管腔）ratioincreaseSmallarterydecreaseVesseldisfunction,Etiologyandmechanism,EndotheliumdisfunctionNOandPGI2decrease;ETandTXA2raise-血管收缩Anti-thrombosiscapacitydown,Etiologyandmechanism,胰岛素抵抗,机体组织的靶器官对胰岛素作用的敏感性和(或)反应性降低的一种病理生理反应,其导致胰岛素代偿性分泌增加,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗高胰岛素血症代谢综合征（X综合征）高血压、血脂异常、中心型肥胖、糖耐量异常、糖尿病高胰岛素血症肾小管钠重吸收增加交感神经活动增强细胞内钠、钙增加血管壁增生肥厚,病理,Targetorgandamage,Cerebrovasculardisease-transientischemicattacks-ischemicorhemorrhagicstrokeHypertensiveretinopathy视网膜病LeftventriculardysfunctionCoronaryarterydisease-myocardialinfarction-anginapectoris-congestiveheartfailureChronickidneydiseasePeripheralarterydisease-intermittentclaudication,Theleftventricleismarkedlythickenedinthispatientwithseverehypertensionthatwasuntreatedformanyyears.Themyocardialfibershaveundergonehypertrophy,Thelargehemorrhageinthisadultbrainaroseinthebasalganglia神经节regionofapatientwithhypertension.Thisisonecauseforastroke,Inmalignantnephrosclerosis（肾硬化）,thekidneydemonstratesfocal(局灶的)smallhemorrhages.Thisisoftenduetoanacceleratedphaseofessentialhypertensioninwhichbloodpressuresareveryhigh(suchas300/150mmHg).,HypertensiveRetinopathyGrade2ArteriovenousnickinginassociationwithhypertensionGrade2（yellowarrow）,HypertensiveRetinopathyGrade3Flame-shapedhemorrhageinassociationwithseverehypertensionGrade3（yellowarrow）,HypertensiveRetinopathyGrade4Papilledema（视乳头水肿）frommalignanthypertension.Thereisblurringofthebordersoftheopticdiskwithhemorrhages(yellowarrows)andexudates（渗出）(whitearrow),临床表现,Clinicalfindings,Symptoms:MildtomoderateEHisusuallyassociatedwithnormalhealthformanyyears.Somepatientshaveheadache,tinnitus（耳鸣）,palpitation,tiredness（疲劳）,andsoon.Signs:BPiselevated.Somepatientshavealoudaorticsecondsoundandanearlysystolicejectionclick(收缩期喷射喀喇音).,Clinicalfindings（Continue）,ComplicationsHypertensivecardiovasculardiseaseHypertensivecerebrovasculardiseaseHypertensionisthemajorpredisposingcauseofstroke.HypertensiverenaldiseaseChronichypertensionleadstonephrosclerosis（肾硬化症）Aorticdissection,心绞痛心肌梗塞猝死心力衰竭,脑梗塞脑出血,肾功能衰竭,动脉硬化,高血压,下肢浮肿,胸痛,半身不遂,高血压的并发症,辅助检查,实验室检查,目的:明确诊断,鉴别继发性高血压,了解靶器官功能状态,并帮助正确选择治疗药物,常规检查生化（钾、FBS、TC、TG、HDL、LDL、UA、Cr）血红蛋白、血细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检心电图糖尿病和慢性肾病患者至少每年查一次尿蛋白必要时：UCG、颈动脉超声、PBS、FBS、CRP、微量白蛋白尿、尿蛋白定性、眼底检查和胸片血浆肾素、血尿醛固酮、血尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI,实验室检查,眼底检查,Keith-Wagener眼底分级法I级：视网膜动脉变细、反光增强II级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫III级：上述血管病变基础上眼底出血、棉絮状渗出IV级：上述基础上出现视神经乳头肿,其他特殊检查,颈动脉内膜中层厚度大动脉弹性功能等,诊断与鉴别诊断,血压测量BP=COxTPRCO:cardiacoutputTPR:totalperipheralresistanceTreatmentofhypertensionseekstolowerCOand/orTPR.,血压测量,诊所血压水银柱式血压计袖带大小适中，至少覆盖上臂的2/3检查对象安静休息5分钟以上坐位裸露右上臂，与心脏同一水平袖带紧缚上臂，下缘位于肘上2.5cm，听诊器置于肘窝动脉处,怀疑外周血管病变，测量四肢血压间隔1-2分钟重复，取2次平均值，若读数超过5mmHg，应再次测量，取3次平均值,TechniqueforMeasuringBloodPressure(cont.),SelectacuffwiththeappropriatesizeLocalizebrachialartery,TechniqueforMeasuringBloodPressure(cont.),动态血压监测,敏感、客观地反映实际血压水平正常人血压昼夜波动，双峰一谷无统一值：24小时平均血压值130/80mmHg白昼均值135/85mmHg；夜间125/75mmHg夜间血压均值比白昼降低不及10，节律消失伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失诊断“白大衣性高血压”，判断高血压严重程度指导治疗和评价疗效；诊断发作性高血压或低血压,NormalreferenceofABPM(mmHg）,24hDaytimeNighttimeSBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075China3130801358512575,1.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.2019;157:2413;3.中华心血管杂志，2019；23：325。,ExcludeSecondaryCauses,RenalArteryStenosisCoarctationoftheAortaPheochromocytomaPrimaryAldosteronismCushingssSyndromeRenalDiseaseDietary-SodiumIntake/DrugsAlcohol/Tobacco,肾动脉狭窄主动脉缩窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症肾脏疾病摄钠、药物饮酒、吸烟,诊断与鉴别诊断,诊断有赖于血压的正确测定需在不同时间测量三次血压，方能确诊进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在评估危险因素、靶器官损害、临床疾病,血压水平的定义和分类（中国高血压指南2019）,高血压的定义与分类（WHO/ISH）,Notes,WhenapatientsSBPandDBPfallintodifferentcategories,thehighercategoryshouldapply.e.g.154/100mmHgisdefinedasgrade2hypertension.180/82mmHgisdefinedasgrade3isolatedsystolichypertension.,Notes（continued）,2.ThepatientshouldbeclearlyinformedthatasingleelevatedreadingdoesnotconstituteadiagnosisofhypertensionbutisasignthatfurtherobservationisrequiredForinstance:21/31stvisit:146/98mmHg,150/98mmHg23/32ndvisit:128/84,126/8027/33rdvisit:130/80,130/82,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑有无其他危险因素有无靶器官损害并存的临床情况（心、脑、肾病变及糖尿病）,诊断性评估,家族史及危险因素高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损害的症状和既往药物治疗体格检查双上肢血压（下肢）、计算BMI、腰围、眼底、有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲亢突眼征、下肢水肿；听诊动脉杂音；甲状腺触诊、全面的心肺检查、有无肾脏扩大、肿块；四肢动脉搏动；神经系统检查,按危险分层,量化地估计预后,影响预后的因素,心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmoUl(220mg/dl)或LDL-C33mmol/l(130mg/dl)或HDL-C133mol/L,女性124mol/L蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭血肌酐浓度177mol/L或2.Omg/dl糖尿病空腹血糖7.Ommol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,睡眠呼吸暂停综合征药物相关性慢性肾脏疾病和肾血管疾病原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增多症长期糖皮质激素治疗和库欣综合症,引起高血压的常见原因,嗜铬细胞瘤甲状腺或甲状旁腺疾病肾素瘤生长激素瘤或泌乳素瘤糖尿病女性避孕药性高血压代谢综合症主动脉缩窄,Secondaryhypertension(SH),ItisahypertensionofknowncauseTheimportanceofidentifyingpatientswithSHisthattheycansometimesbecuredbysurgeryorbyspecificmedicaltreatmentSecondaryhypertensionincludes:Renalparenchymaldiseases(肾实质病变)RenovascularhypertensionAdrenaldiseases（肾上腺疾病）,Renalparenchymaldiseases（肾实质病变）,ThemostcommoncausesofSHAnydiseasesoftherenalparenchyma(肾实质):glomerulonephritis(肾小球肾炎),diabeticnephropathy(肾病),polycystickidneys(多囊肾).MostcasesarerelatedtoincreasedintravascularvolumeorincreasedactivityoftheRAS,Renovascularhypertension,Diagnosticclues:Theonsetisbelowage20orafterage50Upperabdominalbruit(杂音)Abruptdeterioration（恶化）inrenalfunctionafteradministrationofACEIThehypertensionisdifficulttocontrol.Renalangiography（肾血管造影术）isthebestdiagnostictest.,Pheochromocytoma(嗜铬细胞瘤),ClinicalcluesParoxysmal(阵发性)hypertensionEpisodes发作ofdiaphoresis(出汗),palpitation,headache,pallor(苍白)LaboratoryinvestigationsBloodcatecholamines（儿茶酚胺）areelevatedUrinaryvanillylmandelicacid（香草基杏任酸）CTorMRI(magneticresonanceimaging),Primaryhyperaldosteronism（原发性醛固酮增多症）,Episodesofgeneralized全身的muscularweaknessorparalysis(瘫痪)aswellaspolyuriaandnocturia(夜尿)HypokalemiaAldosterone（醛固酮）concentrationsinurineandbloodareelevatedPatientswithasolitary(孤立的)adenoma(腺瘤)shouldundergoresection切除ofthetumorPatientswithbilateraladrenalhyperplasia(增生)aretreatedwithspironolactone(螺内酯),Othercausesofsecondaryhypertension,obstructivesleepapneasyndrome（睡眠呼吸暂停综合症）CushingssyndromeForestationoftheaorta(主动脉缩窄)Medicine-relatedHBPEstrogen（雌激素）usePregnancy(妊娠),原发性、继发性高血压的临床特点,原发性继发性发病年龄多见40岁以上多见40岁以下血压幅值轻、中度升高升高明显对降压药反应良好差靶器管损害出现晚、损害较轻出现早、损害重,临界高血压BorderlineHBP恶性高血压MalignantHBP高血压危象CrisisofHBP高血压脑病Cerebropathy老年人高血压SenileHBP,临床类型（clinicaltypes）,恶性高血压,1%病例机制不清，与治疗相关肾小动脉纤维样坏死发病较急骤，多见于中、青年血压显著升高，舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾损害：蛋白尿、血尿及管型尿，肾功能不全进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭,周围血管阻力突然，血压临床表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等心绞痛、肺水肿或高血压脑病血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高发作一般历时短暂，可迅速好转，但易复发发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高,高血压危象,高血压脑病,急性脑血液循环障碍过高血压突破脑血管调节机制脑灌注过多液体渗入脑血管周围组织脑水肿、颅内压增高临床表现严重头痛、呕吐、神志改变轻者烦躁、意识模糊严重者抽搐、昏迷,老年人高血压,年龄超过60岁半数以上收缩压升高靶器官并发症较为常见血压波动与体位性低血压钙阻断剂和利尿剂有效,治疗,高血压的治疗,血压下降LowerBP,非药物治疗Non-medicine,药物治疗Medicine,ManagementofHypertension,Treatment,Thegoalofantihypertensivetherapyistoreducecardiovascularmorbidity（发病率）36:646-661,1,2,3,4,AASK(92mmHgMAP),HOT(80mmHg-舒张压),MDRD(92mmHgMAP),ABCD(75mmHg-舒张压),UKPDS(85mmHg-舒张压),降压药物平均数量,0,降压药物的联合应用,推荐的降压药联合治疗利尿药+-阻滞剂利尿药+ACEI或ARBCCB(二氢吡啶)+-阻滞剂CCB+ACEI或ARBCCB+利尿药-阻滞剂+-阻滞剂其他：ACEI+ARB,利尿药,ACE抑制剂,钙拮抗剂,阻滞剂,AT1受体阻滞剂,阻滞剂,使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量,舒张压下降56mmHg,难治性高血压-Intractablehypertension,Definition:包括一种利尿剂在内的足量的3种降压药物联合治疗仍未达靶目标血压水平CommoncausesSecondaryHBPBPmeasurementhighvolume-loadandfalsemedicine-resistancerelatedwithmedicineadministrationaccompaniedsituations,Definition:短期内血压急剧120mmHg并伴一系列严重症状危及生命按起病缓急和病程进展：缓进型slowprogress急进型rapidprogressIV级眼底（视乳头水肿）恶性高血压,高血压危象和治疗Hypertensivecrisisandmanagement(1),选择适当降压药物靶器官灌注降压速度目标水平采用正确给药方法常见高血压危象的的药物和治疗特点,PropopalmedicineRightadministrationDifferentmanagement,高血压危象和治疗Hypertensivecrisisandmanagement(2),高血压危象和治疗Hypertensivecrisisandmanagement(3),高血压脑病蛛网膜下腔出血颅内出血脑梗死伴高血压急性主动脉夹层急性左心衰和肺水肿UAP和AMI高血压urgencies,病种,选药,降压时限及目标血压,硝普钠尼莫地平尼卡地平拉贝洛尔硝普钠拉贝洛尔尼莫地平硝普钠阻断剂硝普钠硝酸甘油硝酸甘油硝普钠,1hr,MAP25%orDBP100mmHg,3,m,g/kg/min,主要副作用,硫氰酸盐、氰化物中毒,过度降压,硝普钠,血管扩张剂主要药物特点分析,不是高血压持续静点方法的首选用药，是合并缺血