胸、肺部评估.ppt

第三章身体评估,第四节胸部评估,四川护理职业学院李鑫,学习目标,掌握胸部体表标志的含义和临床意义；胸壁、乳房评估的内容和方法；正常呼吸的类型及呼吸频率、三凹征、Kussmaul呼吸、潮式呼吸和间停呼吸的概念和临床意义；肺和胸膜触诊的内容；肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分类、肺下界的组成及肺下界移动范围；掌握正常和异常呼吸音的种类和听诊方法；掌握啰音的发生机制、特点及其分布。,学习目标（续）,2熟悉胸部常用划线及分区的含义和临床意义；桶状胸、扁平胸和鸡胸的特征和意义；胸廓扩张度、语音震颤的检查方法及影响因素；胸膜摩擦音的特征及其临床意义。3了解胸壁静脉曲张血流方向及阻塞部位的确定；胸壁及胸骨压痛的常见病因。4学会胸壁、乳房评估的内容和方法；观察呼吸的类型及特点；肺和胸膜触诊的内容；肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分辩、肺下界及肺下界移动范围的评估；正常和异常呼吸音的种类和听诊方法。5具有配合医生进行胸部评估的能力。,案例,老年男性患者,五天前洗澡受凉后，出现高热、寒战，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。入院诊断为左侧下叶大叶性肺炎。工作任务：1体检应该重点检查哪些？可见哪些阳性体征？2该患者目前主要的护理诊断有哪些？,胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、线性标志和分区，借以标记正常胸廓内器官的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围。,一、胸部的体表标志,一、胸部的体表标志,一、胸部的体表标志,一、胸部的体表标志,一、胸部的体表标志,侧胸壁的自然陷窝和线性标志,一、胸部的体表标志,后胸壁的分区和线性标志,一、胸部的体表标志,（一）胸壁评估胸壁主要通过视诊和触诊。除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉发育的情况外，还应着重评估胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙1.胸壁静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛,二、胸壁、胸廓与乳房,（一）胸壁评估胸壁主要通过视诊和触诊。除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉发育的情况外，还应着重评估胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙1.胸壁静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛,二、胸壁、胸廓与乳房,（二）胸廓正常胸廓两侧大致对称，近似椭圆形。成人胸廓前后径较左右径为短，两者的比例约为1:1.5，儿童和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。,常见的胸廓外形改变,二、胸壁、胸廓与乳房,1.扁平胸2.桶状胸3.佝偻病胸:肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸4.胸廓一侧变形5.胸廓局部隆起6.脊柱畸形引起的胸廓改变,二、胸壁、胸廓与乳房,（三）乳房评估时取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。先视诊，再触诊。除评估两侧乳房外，还应评估引流乳房部位的淋巴结1.视诊（1）对称性（2）乳房皮肤发红；水肿；回缩（3）乳头,二、胸壁、胸廓与乳房,2.触诊乳房触诊的内容与评价正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随着年龄和生理周期的变化可有改变青年人乳房柔软，质地均匀一致；而老年人多呈纤维感和结节感月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感；妊娠期乳房增大并有柔韧感；哺乳期呈结节感。,二、胸壁、胸廓与乳房,二、胸壁、胸廓与乳房,触诊乳房时注意下列征象：(1)硬度和弹性：硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。(2)压痛：乳房局部压痛提示其下有炎症存在，月经期乳房较敏感，恶性病变甚少出现压痛。(3)包块：如触及包块应注意其部位、大小、外形、数目、硬度、活动度及有无压痛。,评估肺脏时，一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。室内温度适宜、安静、光线充足。按照视、触、叩和听诊的顺序进行评估。,三、肺与胸膜,1.呼吸运动：通过膈肌及肋间肌完成。(1)呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸(2)呼吸困难吸气性呼吸困难(三凹征)呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,（一）视诊,吸气性呼吸困难三凹征,（一）视诊,(1)频率异常：增快(24次/分)、过慢(12次/分）(2)深浅度异常：浅快，深快，深慢(酸中毒KussmaulsR),2.呼吸频率与深度：正常：成人静息16-20次/分新生儿可达44次/分。异常：,（一）胸廓扩张度1.评估方法,胸廓扩张度评估方法（前胸部）,胸廓扩张度评估方法（背部）,（二）触诊,2.临床意义,（二）语音震颤1.评估方法,背部语音震颤评估的部位,（二）触诊,语音震颤评估的方法,2.影响因素（1）生理变化：语音震颤的强弱主要取决于气管支气管是否通畅胸壁传导是否良好（2）病理变化：语音震颤病理性变化的临床意义（三）胸膜摩擦感,（二）触诊,1.叩诊方法有间接叩诊法和直接叩诊法，临床上多采用间接叩诊法2.影响因素3.胸部叩诊音的类型包括清音、鼓音、浊音、实音和过清音4.正常胸部叩诊音,（三）叩诊,胸壁组织增厚胸壁骨骼支架的改变肺组织的密度,肺部叩诊和听诊的区域,（三）叩诊,5.肺界的叩诊（1）肺上界：又称Kronig峡，正常约为46cm。（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。（4）肺下界移动范围：即相当于呼吸时膈的移动范围；正常肺下界移动范围为68cm。,（三）叩诊,肺下界的移动范围,（三）叩诊,6.异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常叩诊音。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围大小及部位深浅。胸部异常叩诊音及其临床意义,（三）叩诊,(1)浊音或实音：肺部大面积含气量减少的病变，；肺内不含气的占位病变。(2)鼓音：肺内空腔性病变其腔径大于34cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等。(3)过清音：肺弹性减弱而含气量增多。,听诊顺序一般由肺尖开始，分别评估前胸、侧胸及后背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称的部位进行对比。,肺部叩诊和听诊的区域,（四）听诊,1.正常呼吸音正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄有关。,（四）听诊,（四）听诊,影响肺泡呼吸音强弱的因素呼吸的深浅肺组织弹性胸壁厚度年龄:儿童老年人性别:男女部位：乳房下部及肩胛下部腋窝，肺尖肺下缘区域较弱,3种正常呼吸音的特征比较,（四）听诊,（四）听诊,啰音的发生机制,（四）听诊,2）听诊特点,呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期部位较恒定，性质不易变中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。,3）分类,粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音,（四）听诊,（四）听诊,4）临床意义,肺部局限性湿啰音，提示局部病变，如肺炎、肺结核病或支气管扩张两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎,（2）干啰音,干啰音的发生机制,（四）听诊,1）发生机制炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。,2）听诊特点,（四）听诊,低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、主支气管部位。高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在较小的支气管或细支气管。,3）分类,一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长。吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显。强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。,4）临床意义,（四）听诊,局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。,4.语音共振语音共振的发生机制、临床意义与语音震颤基本相同。评估时要在胸部两侧对称部位比较其强弱和性质。语音共振减弱：见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。语音共振增强：见于肺实变、肺空洞及胸腔积液上方压迫性肺不张的区域。,（四）听诊,5.胸膜摩擦音1）发生机制2）听诊特点呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或听诊器体件上加压时声音可增强。最常听到的部位是前下侧胸壁。3）临床意义常见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。,（四）听诊,思考题,1如何进行胸壁静脉曲张血流方向及阻塞部位的确定？2胸壁及胸骨压痛的常见病因有哪些？3常见异常胸廓的特点及意义有哪些？4胸式呼吸和腹式呼吸减弱的意义有哪些？5吸气性和呼气性呼吸困难的特点及临床意义有哪些？6呼吸频率、节律、深度改变的临床意义有哪些？,思考