（西方经济学专业论文）中国医疗体制下的多方博弈与组织政策分析.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明 的法律责任由本人承担。 论文作者签名： 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论 文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) df、- 论文作者签名：龟隘! ! l 导师签名：日期：垒型：垒7 雌 i p 山东大学硕士论文 内容提要 上个世纪九十年代以来，伴随着中国原有医疗福利体系的瓦解，医疗费用呈现 不断上涨的趋势。过高的医疗费用支出给中低收入阶层，特别是给没有公费医疗， 没有加入医疗保险的农村人e l 和城镇低收入者正常生活带来巨大的压力。解决人 们。看病难、看病贵”的问题显得异常紧迫。这不仅关系到整体国民素质的稳步 提高，而且关系到中国经济的良性运转。 本文从分析中国医疗体制现状着手，提出“看病难、看病贵”现状是由多方面 原因造成的。首先，在医疗体制改革的进程中涉及到了不同的利益主体。患者、 政府相关监管机构以及医疗服务的供给方成为了医疗体制改革的动力或阻力因 素。在不同利益主体间的博弈中，大量资源被不合理地分配或浪费掉。其次，国 家在医疗经费的投入上存在着。重城市、轻农村；重大城市、轻小城镇”的特点。 由于我国医疗卫生服务的发展主要以政府服务为导向，市场化的改革又使得公立 医院有了趋利避险的特点。这就使在医疗投入一定的前提下，投资总体效益降低。 区域间医疗资源配置不均衡，从而国民整体健康状况不理想。最后，国内对医药 费用总额的控制的理论研究较为滞后，面对日益高涨的医药费用支出，未能拿出 一套行之有效的改善措施。政府相关机构在这些问题面前略显无奈。 笔者认为，正是因为以上三类问题钳制住了医疗体制改革的进程。使医疗服务 的最终效果与其初衷相去甚远。文章对以上问题的解决对策做了有益的探讨，选 取了几个医改中较常见的问题进行博弈的分析，以期改变博弈条件，使博弈的均 衡向有益的方向发展。在对医药卫生的投入上要加大对农村的投入比重，尝试在 农村推行合作共济的保障措施，而且不能忽略政府在其中的主导地位。借鉴欧美 发达国家对医药费用过快过滥增长的调控模式，对总额预算及按病种预付制各自 的特点比较分析，提出适合中国国情的具体措施。与此同时，不能忽视总量控制 下，对医院、医生服务质量的监督。 关键词：医疗体制改革利益主体博弈论城乡资源分配药费总量控制 徭i l 山东大学硕士论文 a b s t r a c t t h eh e a l t hc a r ee x p e n d i t u r eo fc h i n ah a ss e e na l li n c e s s a n ti n c r e a s e ，s i n c et h e 1 9 9 0 s a tt h eg a m et i m e ，t h eq u o n d a mw e l f a r es y s t e mh a sb e e nb r o k e nb e c a u s eo ft h e m a r k e te c o n o m yr e f o r m t h eh i 【g hh e a l t hc a l ee x p e n d i t u r eb e c o m ea h u g eb u r d e no nt h e m i d d l e - i n c o m ea n dl o w - i n c o m ec l a s s e s , e s p e c i a l l yt h ef a r m e r sa n dt o w n s m a n sw h o h a v en o tm e d i c a r e t h eh e a l t hc a r ee x p e n d i t u r em a k e st h e mp o o ra n de v e nd i f f i c u l tt o m a k eo r d i n a r yl i v e s oi t sh i 曲t i m et h a tw ee x e r tt os o l v et h i sp r o b l e m n o to n l yi ni t h a sb e e nah i n d e r a n c eo fe c o n o m yp r o g r e s s ，b u ti tp u tap a s s i v ei n f l u e n c eo nt h e i n d i v i d u a lh e a l t hi m p r o v e m e n t t h et h e s i sa n a l y s i s e st h ea c t u a l i t yo fc h i n am e d i c a ls y s t e ma tt h eb e g i n n i n g ，a n d r e g a r d st h e r ea r cs e v e r a lc a u s e sf o rt h ec u r r e n tp r o b l e m s f i r s t l y , s e v e r a lu n i t sg oi nf o r t h e i ro w np r o f i t s p a t i e n t s ，d o c t o r sa n dg o v e r n o r sc a nb em o t i b i t i o n so rr i s i s t a n c e st ot h e m e d i c a ls y s t e mr e f o r m t h er e l a t i o n sa m o n gt h e mc a nb el o o k e da sg a m sp a t i c i p a t o r m a n yo f t h em e d i c a lc o s t sa r ew a s t e do ri m p r o r i a t e dd u r i n gt h eg a m e s w ea p p l yg a m e t h e o r yt oo b s e r v es e v e r a le x a m p l e sw h i c ha r cv e r yf a m i l i a rw i t hu s s e c o n d l y , t h e g o v e r n m e n th a si n v e s t e dm o r ei nu r b a n s i d et h a ni nc o u n t r y s i d e ，a n dm o r ei nb i gc i t i e s t h a ni ns m a l lc i t i e s g o v e r n m e n td e t e r m i n e sm o s ti n v e s t m e n td i r e c t i o n 。a n di n v e s t m e n t c h a s e sp r o f i ti nt h em a r k e te c o n o m y a sar e s u l t ，t h eb e n e f i t so fi n v e s t m e n ta r eu n i d e a l f i n a l ly o u rc o n t r o l m e n to f g r o s sh e a l t hc a r ee x p e n d i t u r ei sl a g g e db e h i n dt h eo c c i d e n t a l c o u n t r i e s i t sa w k a r df o r t h eg o v e r n m e n tt of a c ew i t ht h e s ep r o b l e m sa n dh a v en ow a y t h ea u t h o rc o n s i d e r st h o s ep r o b l e m sh i n d e rt h ep r o g e s so f m e d i c a ls y s t e mr e f o r m t h i st h e s i sp u tf o r w a r dt h ep r o b l e m sa n d s u g g e s t i o n si nt h er e f o r mp r o c e s s k e y w o r d s ：m e d i c a ls y s t e mr e f o r mg a m et h e o r yg l o b a lb u d g e t sp r o s p e c t i v e p a y m e u t 2 一 慵 _ 谚 山东大学硕士论文 引言 威廉配第曾指出：健康是一种财富，是能够带来未来收益的人力资本微 观层面上，健康的身体对于每个人都是非常重要的。它决定一个人能否健康的生 活、工作，顺利的走完一生宏观层面上，国民是否具有强健的体魄对一个国家， 一个民族的发展，兴衰起着不可估量的作用。现代社会，人们的生活工作越来越 繁忙，心理上承受着越来越大的压力疾病的发生也就在所难免了一个国家如 何能以一种高效率，同时又不失公平的方式提供医疗服务，成了公众普遍关心的 问题。这个问题之大，使其不仅被当作一个医学领域的问题，还引起了此类研究 的经济学家的关注事实证明，经济学的研究范式适用于医疗资源分配，医疗服 务成本收益，医疗体制演进等问题伴随着a r r o w 在1 9 6 3 年发表的经典论文不 确定性与卫生保健的福利经济学，出现了一门新兴学科卫生经济学 ( h e a l t he c o n o m i c s ) 从此，有更多的经济学者从经济学角度对医疗方面的问题 进行研究这其中涵盖了医疗体制改革、医疗资源配置、从业者行为等方方面面。 医疗服务的提供成了研究领域一个全球性的问题。 我国学术界对卫生经济学的研究起步比较晚。由于医疗领域长期积累的问题 太多，矛盾日益尖锐。这使得公共政策部门，不得不逐渐将注意力聚焦于此同 时，也有部分经济学者将研究医疗领域的问题作为自己的研究方向。改革开放后， 特别是9 0 年代以来，医疗体制改革逐步成为理论学术界的热点 本文的结构框架是：第一部分分析我国医疗卫生服务现状；第二部分对医疗 体制改革涉及扫的不同利益主体进行具体分析；第三部分运用博弈论的方法对我 国医疗服务中几个常见问题进行研究，并试图拿出解决方案；第四部分从宏观上 研究我国医疗资源在城乡之间分配的现状，为医疗资源今后重点投向农村提供了 理论依据；第五部分借鉴欧美国家控制医疗费用过滥增长的经验。第六部分提出 适应我国的可行之策，并从我国具体的实践中找到部分依据；第七部分，对医疗 费用从总量上得到控制后，对医疗服务质量问题研究。第八部分，总结 3 山东大学硕士论文 1 中国医疗卫生服务现状 1 1 人口结构变动对卫生服务的要求 二十世纪九十年代以来，我国的医疗体制改革基本上是市场化取向的通过医 疗机构的市场化改革，引入了竞争医疗服务机构数量、医生数量都比计划时期 有明显地增长，医生业务素质，工作积极性有较大提高。但过度地市场化必然导 致医疗供给布局不合理，降低服务可及性、技术路线选择走向高段、降低卫生投 入绩效以及服务价格攀升等问题。一些更为棘手的问题也同时出现了，比如老龄 化现象日趋严重。我国现有6 0 岁以上的老人1 4 6 亿，占总人口数的1 1 0 4 ，预 计到2 0 1 0 年老年人口将达到1 7 3 亿，占人口比例达到1 2 5 6 ( 中国人口年鉴， 2 0 0 1 ) 。高龄人口发病率显著高于平均水平还有就是，出现了社会流动和社会分 化步伐加快的问题。全国第三次卫生调查显示，我国平均外出时间大于6 个月的 流动人口超过1 2 7 亿，每年以5 0 0 万的速度递增。这给原有的医疗供给体制造成 巨大压力一方面，社会存在着不同阶层、不同收入水平、以及不同职业的群体， 他们的医疗需求是多样的，原有体制难以提供；另一方面，我国医疗系统一直存 在着高质量人才缺乏、医疗机构补偿机制不合理等矛盾这些因素实际上已经开 始从一定程度上阻碍中国经济的良性运转。 w h o 第5 3 届卫生大会发表的( 2 0 0 0 年世界卫生报告卫生系统：改善绩 效对全球1 9 1 个成员国国家卫生系统的绩效排名，中国在“财务负担公平性” 指标上排名1 8 8 位，表明医疗服务的提供有失公平。应该说，我国在医疗服务提 供公平性上曾经做出巨大的成就。改革开放前，通过有效的制度安排，用占g d p 3 的卫生投入，几乎满足了所有社会成员的基本医药需求。但随着计划经济体制的 瓦解和农村集体所有制经济的解体，原有的卫生保障不复存在。目前，城镇职工 参加基本医疗保险的约有1 3 亿人，享受公费医疗的职工约有5 0 0 0 万人，2 0 0 5 年参 加新型农村合作医疗试试点的农民人数有1 5 6 亿人( 高强，2 0 0 5 ) 看病需。自掏 腰包”的群体是巨大的，而且我国贫穷的人口担负的卫生负担占其收入的比例远 高于富裕的人口 4 翻 - i 碡 山东大学硕士论文 1 2 第三次国家卫生服务调查数据分析 第三次国家卫生服务调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，在全国共抽 取3 1 个省( 区、市) 、9 5 个县( 市、区) 、4 7 5 个乡镇( 街道) 、9 5 0 个村( 居委会) 、 5 7 0 0 0 户、约2 0 万常住人口。本次调查了城乡居民两周患病和情况。结果显示， 调查地区居民两周患病率为1 4 3 o ( 城市为1 5 3 2 ，农村为1 3 9 5 ) 。“如果排 除季节性影响，由此测算我国年患病人次数为5 0 8 亿。”1 调查发现，群众有病时，有4 8 。9 的人应就诊而不去就诊，有2 9 6 的人应住 院而不住院。根据以上数据，我们可以做一个推算，即全国每年应就诊而未就诊 的人次数应当在5 0 8 x 4 8 9 = 2 4 8 4 亿左右。应该讲，这个数字是巨大的。巨大 的数字背后是高额的就医费用，它们使接近一半的患者望而却步。虽然2 4 8 4 亿的 数字并不能代表同值的供应缺口，但是这说明了除了高昂的费用将患者挡在f - j # l 的原因，医疗服务的缺口至少是存在的。 1 3 医院供应状况：以病床数为例 以医院最重要的设施之病床数来看。中国统计年鉴( 2 0 0 5 ) 的数据 显示，2 0 0 4 年我国住院总人数6 6 6 9 万人。出院者平均住院日9 0 天，按住院者每 人每年住院一次算。假设能够完全合理地调配病床，则需要病床数为6 6 6 9 x 9 3 6 5 = 1 6 4 4 4 万张。而据统计，医院病床数全国合计利用率仅为6 1 3 。这就是说， 在现有的利用率下，完全合理地调配病床，将需要约1 6 4 4 4 + 6 1 3 = 2 6 8 2 6 万张 病床。我国医疗机构合计提供病床数为3 2 5 0 9 3 8 张供给看似比需求要大，但事 实与此大相径庭。原因在于完全合理地调配病床根本上是无法实现的。假设城市 与农村之间病床可以调配，也只能是单向的，即农村的病床不够时患者到城市的 医院就住。然而事实正相反，病床不够用的情况往往出现在城市。2 0 0 4 年乡镇卫 生院的病床使用率为3 7 1 ，远低于6 1 3 的平均水平。 综上所述，我国在医疗服务提供上存在缺口。由于医疗保障体系覆盖水平不 够，使老百姓，特别是低收入群体生病不就医，看不起病。而人民的身体健康水 平对国家发展是如此重要，以至于必须尽快采取切实可行的医改措施。 第三次国家卫生服务调查主要结果中国卫生部2 0 0 4 。1 2 。2 山东大学硕士论文 2 不同利益主体下的医疗体制改革博弈 在这一部分，我们将对医改过程中涉及到的不同利益主体进行分析，以期对 医改的动力和阻力有一个较清楚的认识。 2 1 利益主体的具体分析一政府 自新中国成立至今，政府一直是城乡医疗体制改革的主要推动力量。可以这 么讲，没有一种力量在医改过程中能与政府相抗衡。无论是制度的制定，推行， 还是最后绩效的评判，政府都在起着主导的作用。所以，对政府的具体分析就显 得尤为重要。 作为推动我国医疗体制改革强制力量的政府，其预期收益应当包括经济收益 ( 经济持续稳定地增长，人民生活水平稳步提高以及物价稳定，充分就业等) ，政 治收益( 当权者的升迁，威望的提升、政局稳定、当权者自我价值实现的心理满 足) 相应的，预期成本应当也包括经济成本、政治成本。 从经济方面看，对于政府机构来说，经济收益是首要考虑的问题。这既包括政 府目标函数中的经济参量，也有政府机构相关负责人的自身经济利益。在这里我 们着重分析前者。事实已经证明，医疗体制的良性运转对经济发展起着极为重要 的作用。 自上个世纪末以来，我国一直面对着经济高速增长和内需相对不足的矛盾。 虽然我们采取了一系列的扩大内需的政策，但收效甚微。与此形成鲜明对比的是， 从1 9 9 8 至2 0 0 2 的5 年间，城乡居民储蓄存款余额增长达6 2 7 ，平均每年递增 1 7 1 。中国人民银行曾于1 9 9 6 年起8 次下调人民币存贷款利率，并由1 9 9 9 年 l o 月开始征收利息税。然而这些都没能遏制储蓄的高增长。“在收入分配体制、社 会保障体制、价格体制、教育体制以及金融体制等方面改革深化的背景下，居民 更多地面临未来收入与支出的不确定性，由于原有福利制度的解体和社会保障制 度的尚未完全建立健全，迫使大多数城市居民要通过储蓄方式来应对不确定性。”2 4 施建淮，朱海婷t 中国城市居娃预防性储蓄及预防性动机强度；1 9 9 9 - - 2 0 0 3 2 0 0 4 6 摹 矗 _ 、 融 谚 山东大学硕士论文 由于医药类消费具有不可预期性，和医患双方信息不对称性，使得未享受健全医疗 保障的消费者有了较高预防性动机的储蓄倾向。这其中，低收入群体的预防性动 机尤为强烈。假设有一个较为完善的医疗保障体系，应当对减少居民预防性储蓄， 扩大内需起到积极的作用。 长期以来，我国政府对公共医疗服务上的投入严重不足。2 0 0 0 年中国人均卫 生经费仅为世界平均水平的1 2 0 ，中国卫生总费用中，政府与个人负担比例是3 9 4 ： 6 0 6 ( 世界平均是6 1 8 ：3 8 2 ，最不发达国家是5 9 3 ：4 0 7 ) 。”3 可见，我国政府的 卫生支出比发达国家还有很大差距，即使比起发展中国家也有不足。而我国卫生 服务的供求缺口是巨大的。医疗市场是我国为数不多的需求旺盛的市场。由政府 加大投入提高供给，不仅可以弥补供需缺口缓解矛盾，也会对g d p 的增长作出贡 献。 这一过程中，政府所要支付的经济成本是适当增加对医疗资源的投入，分配 和管理医疗经费的医疗保障提供部门、机构或团体的行政支出，如建立医疗监督 机构，立法的费用和相关工作人员的工资等。 从政治成本一收益的角度考量政府在医改中的得失。目前中国年均的医疗费 用上涨幅度达1 4 ，而据公布的2 0 0 4 年全国物价上涨指数，不过是3 - - 4 之间。 医疗费用的上涨幅度比平均物价的上涨幅度高出十个百分点左右。即使与我国 g d p 的增长相比，也要高出近五个百分点。况且，中国的基尼系数已达0 4 以上， 贫富差距还有进一步拉大的趋势。这无疑说明，加在中低收入患者身上的医疗负 担要更重一些，除非有区别对待的相关措施得以实施，否则对他们来说医疗负担 会越来越重。一旦改革成功、政绩显现，政府威望将得以提升，将得到广大人民 的支持与拥戴。社会安定祥和，政治地位更加牢固这不仅促进了政府形象的改 善和当权者、相关机构负责人的政治升迁机会，而且会在一定程度上缩减经济成 本的支出。可以想见，在一个有着稳定局面的社会中，经济运行的交易成本和不 必要的治安维持费用会大大节省。我们认为，对政府来讲，其政治目标和经济目 标是相辅相成的。良性循环中的政府运行，无论有形还是无形成本都会有所节省。 用以下公式可以描述政府预期利润的获得。e 、p 表示经济和政治 殊永杰贾廉 简便康验的中医哪儿去了当代健康报2 0 0 5 ( 7 ) 7 山东大学硕士论文 冗g 2r g c 。 - - - - r 【e ，p 】一c 【e ，p 】 - - - - r e c i ，p ，e ，) ，p ( r ，s ，) 一c ( e ) ， 分别表示经济增长、物价、就业；r ，s 分别表示升迁、政局 分别求偏导数 塑 堡 0 竺；塑。塑 塑：塑。堡 塑：塑。塑 o a i 8 ea t 却勰勋a e强a e 竺；塑。塑 塑：塑。望 o 静a p 却0 sa p 硇 o c 一 u a e ， ， l ，p ，e 。对i ，p ，e ，r ，s ， ， 。 由以上分析可见，政府推动医疗体制改革有实际的利益所得，需要付出较少的 成本。这使得主要由政府推动医改成为可能。 2 2 利益主体的分析一患者 医药市场中，药品最终的消费者始终处于弱势。“调查分析认为，生病未就诊、 未住院且未采取任何治疗措施的患者中，有3 8 2 是由于经济困难；应该住院而未 住院患者中，7 0 0 是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到了 4 1 ，远高于一般收入人群。”医药市场是一个十分强大的卖方市场。在卖方市场 上，卖者和买者的地位差别非常大，卖方是支配者，买方是受支配者。根据卖方 市场的一般特点，高位价格是它的核心。短缺的供给和过量的需求直接接受高位 价格的调节。虽然不能说高位价格对卖方总是有益，但是对买方肯定是无益的。 对高收入群体来说，如果高昂的药价还可以勉强接受的话，那么对低收入患者来 说，实在难以承担。5 在目前的医疗服务市场里，普通患者的声音最弱，最需要保 李志宁t 医疗改革狠狠阻击中国经济 。李志宁网，2 0 0 5 ，3 据中央屯视台新闻调查 2 0 0 5 年1 1 月2 3 日报道。一位老人在哈尔滨某医院住院天，住院费用1 3 9 7 万元。平均每天2 万多元而病人家属又在医生建议下自己花钱买了4 0 0 多万元的药品交给医院，作为抢 救急用，台计耗资达5 5 0 万元 毫 肆 群 山东大学硕士论文 护和发扬。 患者到医院购买服务的同时，他们之间立即形成一种委托代理的关系，同 时一项契约立即生效。这往往不是一项简单的契约，而是由于不对称信息带来的 不完全契约。即由于患者对自身病情的信息弱于医生，医生对病情的实事求是程 度也无法观察。患者没有增加这种信息的来源，无法对医生行为进行有效监督。 在这种情况下，患者只能听从医生的诊断。在没有约束条件时，医生会以自身利 益最大化为目标。医生达到此目标的手段往往也比较单一，就是增加药费和诊疗 费。 基于患者与政府对自身利益的维护，自然成为医疗体制改革的推动力量。但 是患者的地位总处于弱势，力量有限只有政府担任初级行动团体推动改革，患 者作为次级行动团体起到监督的作用。 2 3 利益主体分析提供医疗服务的单位 医疗体制改革、对医药行业的规制主要是对医院和相关部门、医疗服务从业 者行为的规制。医疗服务的提供方一直处于医疗服务的主动位置，这是由其强大 的卖方市场决定的。出于保护消费者权益不被损坏，控制医药消费品的过多提供 和医疗保障资金的过多消耗的目的，医药服务提供者是医疗体制改革的利益受损 方。其实，在医药服务提供方也存在着不同的利益主体。他们的获利方式不同， 比如，医药、医疗器械代表的收益来自于药品、器械的销售收入，而部分医生除 了正常的薪金所得外，还可以从医院的药品购销差价中“分一杯羹”。 ( 1 ) 医药生产厂家。厂家的收益几乎完全来自于销售药品的所得。一种常用药 品往往有数十上百家生产厂家，它们的差别主要在于品牌和知名度而不是产品质 量。厂家之间竞争的激烈可想而知。由于医药市场的特殊性和重要性，药品的定 价权又通常为物价部门所有。为了让自己的药品有更好的销路，只有出让部分利 润给药品销售终端的医生和药店。对医药生产厂家来说，在医药行业的规制中， 药品的定价更加透明，利润空间减小，必然面对收益的减少。 ( 2 ) 药房( 店) 。医院药房( 店) 作为药品销售的终端，对药品的流通往往起着 支配的作用。由于药品生产厂家之间的竞争曰益激烈，同类但不同品牌的药品根 9 山东大学硕士论文 本上具有同质性。要打开药品的销路，必然要在药店和药房上多下工夫。药房( 店) 采购的具体负责人具有对药品提供商“生杀予夺”的大权。因此，药店动辄收取 少则几千，多则数万的“进店费”就不足为怪了。行业混乱由此滋生。其实，药 品的利润在出厂后被层层盘剥，而厂商所得，比较药房来说只占少数。这从根本 上是由于它们在市场上的地位不平等造成的。这种不平等地位如不改变，局面就 难以有所改观。 ( 3 ) 医院。长期以来，我们国家对医疗方面的投入严重不足。中国人口总数占 世界人口总数的2 2 ，而医药方面的投入只有世界医疗投入的2 。这不得不引 起我们的关注。医院的科研经费严重不足，医生收入也没有达到相对合理的水平。 在这种情况下出现了医生收取药商回扣，拿患者“红包”的现象。造成了患者对 医生的信任危机。医患双方对疾病认识上存在信息的严重不对称性理论告诉我 们，不对称的信息是产生道德风险的诱因。这使医生乱开药方，小病大治，乱开 贵重药品成为可能。这与患者对医生、医院的不信任不无关联。随着医药分离的 改革进一步推行，医生对病患的处置权限有所减少。必然使不合规范的行为收敛。 ( 4 ) 医药代表。“医药代表”的概念是个舶来品，在9 2 9 3 年由杨森、施桂宝 等外资医药企业首先带到中国。由于外资的产品对医生来说都是新药，所以必须 有人在医院与医生交流药品的使用方法、治疗功效，这是医药代表的本意。到9 0 年代中期，一方面是因为销售中的竞争压力，另一方面是因为一部分医生也提出 了这样的要求，很多医药代表在医院里徘徊的主要目的从介绍药品变成了以现金 和其它类型的变相贿赂换取医生的处方。一直到9 0 年代中后期，在舆论的关注和 政府的打击下，医药行业的不正之风才有所收敛。在医改中，产品定价更加透明 化、有章可循，定会缩小医药代表存在的空间。 当前，医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出。要 解决这些问题，会减少卫生服务提供者的部分收入所以，它们有可能成为医改 的阻力。 2 4 现实问题的博弈分析 张维迎( 1 9 9 6 ) 认为，博弈论( 英文为g a m et h e o r y ) ，是研究决策主体的行为 发生直接相互作用时候的决策以及这种决策的均衡问题的，也就是说，当一个主 1 0 _ 瓣 一 山东大学硕士论文 体，好比说一个人或一个企业的选择受到其他人、其他企业选择的影响，而且反 过来影响到其他人、其他企业选择时的决策问题和均衡问题。不同利益主体打交 道的过程可以看作不同种类的博弈。我们可以用博弈论来分析这样的过程。 屡禁不止的。送红包”现象 在患者需要进行外科手术时，因为对医生的敬业精神不放心，经常选择在手术 前送一些钱给相关的医生。这样做的目的是对不负责的医生给予物质上的激励， 使其认真手术。如果遇到的是负责的医生，“红包”就是不必要的，只能获得些心 理上的安慰。当然，如果真正遇到的是不负责的医生，红包能起到多大的作用， 就因人而异了。“红包”从患者的角度，应该算作医疗费用的一部分。降低医疗费 用的改革要涉及到这部分违规的费用。 我们以一个博弈模型来分析这个问题。假设在一个没有完善监督、惩罚机制的 环境下，医生收取“红包”没有风险。这里有四种情况： ，( 1 ) 患者送“红包，医生收红包”假设患者送出“红包”的平均成本为a o ， 得到的收益是f ( e ，p ) o 。其中，e 为医生的努力程度，p 为患者心理上获得的 平衡，即患者由于送出“红包”而感觉到的满足程度。患者的净所得为f ( e ，p ) 一a 而且，在没有医德自我约束的医生那里，没有良心上的谴责。医生得到a o 。 c 2 ) 患者送“红包”如果医生不受。红包”所得为o ，患者认为遇到了医德 高尚的医生，不会存在心理上对医生努力程度的担心。 c 3 ) 如果在医生要求“红包”的前题下，患者不送。患者则会遭受医生不努 力的损失h ( e ) 0 。医生所得为o 。 ( 4 ) 患者不送，即使医生不收的话也会承担g ( e ) o 的心理成本，即对医 生努力程度的担心 患送 者 不送 医生 收不收 i f ( e ，p ) 一a ，a 】【o ，o 】 i 【一h ( e ) ，o 】f gc e ) ，o 】 图l 如图，括号内左边的数字为患者的收益，右边的为医生的收益。假设，f ( e ， 山东大学硕士论文 p ) - - a - - h ( e ) 在此博弈中，患者处在先行动方，首先决定送还是不送。此博弈 的纳什均衡即患者送“红包”，医生收“红包”，分别取得f ( e ，p ) 一a ，a 的收益。 分析的结果跟现实比较相似收送动辄上千元的“红包”几乎成为了固定的 “行情”。收“红包”毕竟是不道德的行为。这样的问题可以通过加强监督的方法 加以解决。患者或其家属可以成为有效监督的主力。成立一种类似于事后举报的 机制，对被举报者以重罚，给举报者以奖励。这样就减少了医生收取“红包”的 预期收益。即上面模型中的a 。假设，医院规定对核实收“红包”的医生处罚d o 举报者奖励e o 。同时假设，患者举报的概率为p ，不举报的概率为l p 。上面的 模型中情况( 1 ) 就变为医生期望所得是( 1 - - p ) a - - p d = a - p a - p d ，患者的所得 是p i e + f ( e ，p ) 一a 】+ ( 1 - p ) 【f ( e ，p ) - - a 2 p e + f ( e ，p ) 一a 医生 患 者 送 不送 收 不收 d e + f ( e ，p ) - - a , a p a 一咖 【o ，o 】 【- - h ( e ) ，0 】【- - g ( e ) ，0 】 图2 假设a p a p d o ，p e + f ( e ，p ) - a - h ( e ) ，那么博弈的均衡就变为，患者送 “红包”，医生不收，红包”。各得支付为o 。长此以往，当医生不收红包成为了一 种社会风气时，患者就会认为没有送“红包”的必要了。可见一个社会中合理的 监督机制与良好的社会风气同样重要。 以上是我们用博弈理论分析的“送红包”问题。我国医生的收入在世界范围 内来看是比较低的，医生的利益也应当保护。在没有合适的手段增加收入时，医 生必然会去寻求不合规定的途径。动辄上千元的红包对一个普通的医生来说是一 个比较大的诱惑。 口患者选择医院和医生的问题研究 另一个问题现如今也是非常常见的，即患者选择医院和医生的问题。不容否 认，大多数的行医者是恪守医德医范的。但也确实存在不按规章行医的从业者。 他( 她) 们利用患者对自身病情不了解的特点，乱开药方，小病大治，开高价药， 一 一 埘 尺总l r ( t 。1 ) 如果医生在第期没有违规，则两期的总收入为： 尺总2 = r ( t 1 ) + p r ( t 2 ) 或r 慧2 = r ( n ) + r ( t ”2 ) 考虑到现实经验中遵守医德的医生面对的往往多于两期博弈，所以假设第 二期仍不违规。选取r 9 2 = r ( t 1 ) + r ( 1 2 ) 只要r 尊2 r 总l ，即r ( t 1 ) + r ( t 2 ) r ( ，1 ) ，医生就不会选择违规收费令 a r 2 r 甚2 一r 且l = r ( t 1 ) + 户r ( 1 2 ) 一r ( t 1 ) a r 0 时，医生不会违规，这需要两个条件； ( 1 ) r ( t 1 ) 与r ( t 1 ) 要有可比性，否则r ( t 1 ) 远大于r ( t 1 ) ，a r 仍然会 小于0 。这种情况是确实存在的。据报道，某些医院为患普通感冒的患者开出价值 一千余元的药品。而治疗这样的病症，二十元左右的常用药足矣。 ( 2 ) 芦值要足够大由于r ( t 。1 ) r ( t 1 ) ，若是值太小，a r 将小于0 。理论 的现实意义是，如果一个职业道德优秀的医生吸引不到足够的“回头客”，他的多 期正常收入可能还是不如一次违规的收入来的多。在大中城市，都会有屈指可数 的三级甲等的大医院，这些医院设备精良科室齐全，通常在周边地区有比较高 许多年来一直沿用的医院通过药品赚取利润的行为，曾经受到过专家、学者、 从业人员、甚至普通消费者的广泛关注，于是关于医药分离的改革也在逐步加以 深入。目前，全国在8 个省开展了试点工作。应该讲，医药分离是我们借鉴国外 先进经验而得出的行之有效的改革方向。它切断了医生与药品销售的联系，使医 生乱开药、多用药的问题得以解决，最终目的仍然使锯决看病贵的问题。但药品 价格是否真正能降的下来，或者说究竟能降到什么程度还有些疑问。 看一个医药分离改革推行前的例子，北京市物价局2 0 0 4 年公布的一项调查 显示，该市先后降低了总共3 3 8 种药品的价格，限定了最高零售价，但医院的药 品销售价仍呈上涨趋势，患者医药费负担过高的情况并没有明显的改变。7 月2 5 日开始，北京市物价局再次向有关部门发布9 4 种药未列剂型规格的零售价格限 价令。常用药阿司匹林、维生素c 、安乃近、硝酸甘油等药品被列入限价行列。 北京市物价局对l o 家大中型医院的医药销售调查统计看出，虽然报销范围内的 抗生素类药品降价使7 家医院的此类药品销售额下降，3 家医院的此类药品销售 额增幅得到抑制，但l o 家医院的药品销售总额除协和医院和昌平区医院比去年 同期分别下降0 8 和5 3 之外，其他8 家医院都有不同程度地增长，其中增幅 最大的达到1 1 5 n 。调查结果还显示，面对物价部门对部分药品制定最高零售价 的举措，医院纷纷减少降价药品中的低价药的使用量，而增加使用中高价药和报 销范围以外的抗生素类药，有的医院非报销抗生素类药品的销售额增加了3 倍多。 药品价格方案出台后，经营使用单位为避免损失，对于一些降价药品还采取了不 经营、不使用的方法，使得患者无法得到降价的好处。 假如医生与药品销售的链条被切断，则药品销售的责任转到独立核算的药店 ( 房) ，药价是否真的就能迅速降下来昵? 正如前面对药店的分析，它也是药品 利润吸纳的大户。虽然，有国家对部分药品的指导定价，但是，药店仍然可以不 _ 山东大学硕士论文 卖降价药，少卖降价药 我们以一个树网模型来表述政府与药房的博弈问题。 政府 _ 佛 药 图3 正如上面所分析的，如果博弈的结果是政府管制药价，药店不卖降价药，那么 无论是药品限价的改革还是医药分离的改革，最终消费者所得到的实惠就要大打 折扣。笔者认为，如果加快药品限价的速度。并扩大药品限价的范围。则会使药 店最终的选择是非卖降价药不可。这样，改革的绩效会更好一些。 以上我们用博弈论分析了三个比较常见的问题。应该说看病贵、药价虚高的 部分问题可以通过改变博弈方势力对比，改变选择条件的方式解决。 长期以来，我国医疗卫生服务的供给结构不够合理，这是由多方面原因造成 的。其中在卫生支出、医疗设施的完善程度上都存在着较大的缺口，医药资源在 空间上分布不合理。这是老百姓看病贵，看不起病的一个重要原因。应加大各方 面对医疗卫生的投资。由于不同利益主体各自有不同的利益取向，同时又没有很 好的监管措施是看病贵的另一个重要原因。这就应该兼顾不同利益主体，推行与 改革速率相配套的各项制度、法规。 据济南电视台今晚 节目报道，记者以消费者身份到济南各大药品零售超市购买当天被降价的药品，均被 告知已经销售完毕在看到记者将要离开时，转而向记者推荐其他药品。井介绍这些药品具有相同的功效 山东大学硕士论文 - l - - - _ - l _ i l - _ l - _ _ l l _ l i - _ _ l i _ _ l _ _ _ _ _ _ l _ i - i i _ _ _ _ _ _ _ _ i _ _ i l i l _ - 医药资源配置的重构与完善 3 1 医疗供给模式上的问题 2 0 0 3 年，中国卫生总费用达到6 5 8 4 1 亿元人民币，比十年前增长了近十倍。 2 0 0 3 年的卫生总费用占g d p 超过5 4 ，而同期世界平均水平是5 3 。虽然我国 卫生费用比例高出世界平均水平，但仍然明显不足，部分社会成员无力求医。这 说明，我国人均g d p 的基数太小，医疗供给体制上和结构上存在较大问题。 如何以一种更为高效的供给模式解决我国的问题，这里我们可以借鉴国际经 验。国际上医疗供给模式比较有代表性的“美国医疗模式”以市场为主导，政府 只负担必要的比例和监管的任务。美国的医疗服务改革和发展模式是独一无二的， 虽然也存在这样那样的问题，实际上基本满足了其国民的需求。同年，美国医疗 费用占g d p 约1 6 ，人均医疗费用约5 0 0 0 美元。而我国的人均g d p 只有1 0 0 0 多 美元，相差悬殊。如果医疗服务是一种商品的话，充其量也是具有特殊性的商品。 针对一种病症特别是重症的药费在各国差异不大。病人并不会因为支付能力弱而 选择低档的药品。药费的高涨绝大多数是由大病费用带来的。中国人均收入低， 药费比例低，这决定了走美国医疗供给模式是行不通的。经验告诉我们并不是只 有市场化一条道路可以走。医疗运行模式还有以英国、加拿大为代表的。政府主 导模式”。这两个国家虽然只用了占g d p 7 左右的卫生费用，但是满足了国民的基 本医疗需求。参考国际经验的意义在于，找出各国的成功经验，看它们是否有借 鉴的可能。不必拘泥于一种模式，而是取各国所长，弥补自身不足。 3 2 医药资源在城乡间配置的公平与效率 早在1 9 7 7 年，世界卫生组织就提出了“2 0 0 0 年人人享有卫生保健”的全球 战略目标。1 9 8 6 年我国政府曾明确对实现这一目标作出过承诺。但直至今日也没 能实现。我国从1 9 9 9 年开始建立的城镇职工基本医疗保险制度，然而进展缓慢。 “目前，城镇职工参加基本医疗保险的约有1 3 亿人，享受公费医疗的职工约有 5 0 0 0 万人从2 0 0 3 年开始，在全国3 1 个省、自治区、直辖市的部分县，开展 _ 飘 ， 湃 慷 山东大学硕士论文 了由中央财政、地方财政和农民自愿参加筹资、以大病补助为主的新型农村合作 医疗试点。2 0 0 5 年参加试点的农民人数达1 5 6 亿人。”7 虽然覆盖面是在逐步扩 大，但是医疗服务的公平性明显不足，宏观效率低下。“政府投入重城市、轻农 村，重大医院、轻小医院1 9 9 8 - - 2 0 0 3 年，各级财政对卫生投入的8 0 集中在 城市，其中8 0 集中在城市大医院。”。 我国二元经济的国情决定了，城乡经济发展水平不均衡。城市居民收入达到 定水平，自然有更高的卫生需求。在我国的经济水平下，若按市场化的规律对 医疗服务改革，必然导向丧失公平追求效益。把有限的医疗资源更多的投向城市 发达地区，从而得到更高的经济效益。农村人口的正常需求被忽视，带来了诸如 因病致贫，公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。 3 3 一个数学模型的应用 我们可以用柯布一道格拉斯生产函数来分析医疗资源在城乡间分配对我国居 民健康状况影响的问题。在现有的分配体制下，农村人口与城市人口获取收入的 方式不同，可以获得的医疗服务的水平差距悬殊为了体现区别，我们选用两个 不同的变量分别代表城市人口和农村人口的健康水平的投入。假设，u u 。分别 代表我国对城市人均健康水平的投入和对农村人均健康水平的投入。w 表示我国平 均人口健康水平 衡量国民健康水平的指标中有几个是比较常用的，比如人均预期寿命，或者 高质量生活的时间( q a l y ，q u a l i t y - a d j u s t e dl i f e y e a r ) 等。后者用人一生中高 质量的生活时间来衡量人的健康程度，试图将生活的质量的价值和时间纬度结合 起来，它可以起到一种类似货币的作用，用一个数字指标来表示衡量健康的状况 ( p a u ld o l a n ，1 9 9 8 ) 。q a l y 是国际上比较常用的用于衡量国民健康程度的数据。 对于这样的指标来说，农村人口的贡献率要高于城镇人口。在以下的分析中， 我们假设衡量健康水平的指标是q a l y 。a ，b 分别表示城市人口与农村人口健康水平 对全国人口健康水平的贡献率。则w - - - u ：u ： 7 高强发展医疗卫生事业为构建和谐社会做贡献) ，专题报告，2 0 0 5 ，7 高强，发展医疗卫生事业为构建和谐社会做贡献k 专题报告，2 0 0 5 ，7 1 ， 山东大学硕士论文 如图，我们用一条下凹的曲线表示健康水平与医疗投入的关系假设初始的 国民健康水平处于a 点，u 。= 0 4 ，u 。= o 2 。同时，设a = b = o 5 ，这表示城市人 口与农村人口对全国平均健康水平的贡献相同。政府要达到如图w = 丽i = o 4 的国民健康水平，则有三种可能：第一，或者增加对农村的人均医疗投入使u 增 加0 2 ；第二，增加城市人均医疗投入使u 。增加0 4 ；第三，同时加大城市和农村 的投入。三种情况