人工气道气囊的管理专家共识草案.ppt

周敏,人工气道气囊的管理专家共识（草案）解读,人工气道气囊的管理专家共识（草案）,为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为AE级，其中A级为最高。,人工气道的建立,人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。,气囊上滞留物,国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要来源。声门持续处于开放状态。细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。,呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）,是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。,ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6,VAP的发病机制,（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：细菌从气管周围进入肺部细菌从气管插管中进入肺部,基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会,气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件,口咽部细菌定植和误吸,口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。,有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致VAP。微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。,管理好气囊是降低VAP发生的重要手段,微量误吸和VAP的关系,细菌，分泌物在插管套囊周围的微量误吸聚集，肺损伤，VAP,一、气囊的作用,推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。,气囊的作用1、固定气管插管2、防漏气3、防误吸,二、气囊充气方法与压力监测,推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。,目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大,二、气囊充气方法与压力监测,推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在2530cmH20（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。,正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测，最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力,保持足够的气管插管气囊压力,气囊压力过大(30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死,气囊压力不足(Trachealdiameter封闭带:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally,锥形的套囊设计使套囊的尺寸在一定程度上正好符合气管的内经。中间黄色部分没有褶皱和漏气通道确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。锥形套囊的角度对于其封闭性能至关重要。套囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。,锥形套囊的优点,薄壁0.01mm厚，即使不平整的气道表面也能达到低压封闭的效果；Murphy孔可增加安全性无损伤尖端设计对气道粘膜有更好的保护高顺应性低弹性气囊，软硬适度，放气时气囊壁会完全贴附于插管壁从而顺利拔管高静息容量在气道发生变化时会自动调节容量,保证低压效果，气囊静息容量越大，充气时内压升高的量越低,小结,误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在导管套囊是防止误吸的第一线位置新的套囊技术减少误吸及微误吸的发生,三、影响气囊密闭性的因素,推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）。,四、气囊上滞留物的清除,推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行间断吸引（推荐级别：D级）。,声门下吸引,气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。,五、气囊漏气试验评估上气道通畅度,推荐意见9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值15%（推荐级别：D级）。,小结人工气道气囊的管理专家共识（草案）:,五大项目：一、气囊的作用二、气囊充气方法与压力监测三、影响气囊密闭性的因素四、气囊上滞留物的清除五、气囊漏气试验评估上气道通畅度,小结人工气道气囊的管理专家共识（草案）:,9条推荐意见，14个条目（A级4条，B级1条，C级2条，D级3条，E级4条）A级条目有：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度,预防VAP集束化方案,气道的湿化,概述,由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤和保水作用丧失，从而容易发生与之相关的各种并发症。人工气道湿化是减少相关并发症的一个极其重要的环节。,湿化不足的危害,气道分泌物粘稠纤毛运动能力下降感染难以控制引起或加重缺氧,-李洁,张煜,詹庆元.人工气道的湿化中国呼吸与危重监护杂志2006,11,5(6):473-477,机械通气时应实施湿化。(C级)无论何种湿化都要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及分泌物的排出，降低VAP发生。-中华医学会重症医学会：2006机械通气指南-中国危重病急救医学：2007,19(2):65-72,指南：最佳湿度和温度,温湿化的前提,尽量以全身不脱水为前提,即保证充足的液体量，机械通气时液体入量应保持25003000ml/d。,December11,2019|Confidential,45|,湿化装置,常用气道湿化方法与装置,主动-加温湿化器(HH,HeatedHumidifier)被动-热湿交换器(HME,heatandmoistureexchanger)人工鼻复合过滤器雾化加湿其他:气道内滴注,主动加温湿化器,FisherPaykel810,FisherPaykel850,主动湿化的风险/并发症：HHW,触电的危险,温度过高/过低,气道热损伤,装水过多或冷凝水积聚导致无意的气道灌注,污染的冷凝水喷出有污染到医务人员有的可能,加热元件可能烫伤医务人员,被动湿化-温湿交换过滤器(HEM),普通人工鼻复合式过滤器,HME-湿热交换器,也称作人工鼻用于人工气道其材质可以截留病人呼出气中的热量和湿气(效率为50%)HCH吸湿冷凝湿化器（HygroscopicCondenserHumidifiers）-优于海绵样物质制作的.(效率达70%),过滤器与人工鼻放置位置,HME：Heatandmoistureexchanger热量和湿度交换器,被动湿化,复合式过滤器(人工鼻和过滤器复合)作用,湿化能力30mg/l,被动湿化,复合式过滤器(人工鼻和过滤器复合)作用,热湿交换器,优点使用简单没有电和热的危险减少气道中的冷凝水蓄积减少护士的工作负荷VAP发生率？气道阻塞？,57,HME降低医院获得性VAPHME减少住ICU时间HME降低管路的花费,KirtonOC.Chest1997,112:1055-1059.,温湿交换器降低VAP发生率,应用HME的其他好处,减少气道中的冷凝水和蒸汽蓄积VAP发生率低于加温湿化器减少护士的工作负荷减少无菌操作的次数（倒冷凝水等）降低机械通气费用（尤其是不更换或48小时以上更换时）,热湿交换器,缺点不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能对于呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的装置增加死腔量增加气道阻力增加吸气做功,HME禁忌症,气道分泌物过多脱水、气道分泌物浓稠体温过低（35）潮气量较小分钟通气量10L/min,HME使用注意事项,与过滤器区别,过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，有部分过滤功能,HME使用注意事项,不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用,雾化加湿,雾化加湿,缺点无加温功能有过度湿化危险可能携带病原微生物用处多用于气道给药,气道内滴注,虽然说，在气管内抽吸时慢慢滴入等张生理盐水已经被应用了很多年，证据明显表明了这样的滴注对于成年人是有害的，通常来说这样导致的结果就是降低血氧饱和度。在气管抽吸之后1、2min，滴注等张性生理性盐水对氧饱和度有不利影响（副作用）。这个副作用在抽吸后10min结束，小儿科医生有一个发现，在抽吸的过程中不断的慢慢滴注等张性生理盐水会增加导管阻塞的危险性。-RidlingDA,MartinLD.Endotrachealsuctioningwithorwithoutinstillationofisotonicsodiumchloridesolutionincriticalillchildren.AmJCritCare.2003May;12(3):