医源性胆管损伤解剖和病理基础.ppt

医源性胆管损伤的解剖和病理基础,胆管损伤：肝胆外科永久的议题,医源性胆管损伤的发生率：总体趋于下降（0.2%)绝对数字堪忧易致医源性胆管损伤的的手术：胆囊切除术（开腹胆囊切除、LC、小切口胆囊切除）占94%各种胆道手术非胆道手术：胃大部切除术肝切除术,医源性胆管损伤的原因,危险的解剖（dangerousanatomy)危险的病理改变（dangerouspathologicalfindings)“一个看似容易的胆囊手术和缺乏熟练技巧又过于自信的“浮躁的”外科医生构成一种不幸的结合。”,一、危险的解剖,Calot三角局部解剖不清胆管和血管的解剖学变异（包括左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊A、肝固有A、肝左右A、门V及其左右分支等）解剖学上的变异是手术者的陷阱,1、胆道的解剖学变异,85%的胆管变异都发生于Moosman区即Calot三角内、内侧界为肝总管、下外侧界为胆囊管、直径3.0cm的圆形区域。在这个区域内，只要能够仔细解剖，大部分医源性胆管损伤都能避免。,1.1胆囊畸形：哑铃形胆囊、葫芦状胆囊双胆囊1.2胆囊管过短:术中过度牵拉尤其向侧方牵拉胆囊颈,易使CBD成角造成损伤；LC时，将Hartmann氏袋向上、内方牵引使胆囊管与CHD夹角变小，几成直线，易致损伤。,1.3胆囊管与肝总管汇合角度、位置、平面变异正常汇合角度为锐角，占75%胆囊管与CHD并行，低位汇合，可高达20%胆囊管迂曲地从CHD前、后或左侧汇入5-7%胆囊管汇入右肝管0.2%肝总管极短，胆囊管贴近右肝管3.1%胆囊管汇入左右肝管汇合部0.4%胆囊管汇入右侧副肝管,1.4副肝管发生率6-10%，多见于右侧，行经Calot三角者占95%变异类型：经Calot三角汇入肝总管5.3%经Calot三角汇入胆总管0.2%直接汇入胆囊管*2.9%最易损伤从胆囊邻边的肝组织直接汇入胆囊（胆囊副肝管）,2、血管的解剖变异,除门V位置恒定，变异极少外，其余结构常有变异。Calot三角周围血管的解剖变异胆道手术异常出血手术者忙乱止血医源性胆管损伤。,2.1胆囊正常：起源于肝右占，多为支,斜行于calot三角内，到达胆囊颈后分深、浅两支，至胆囊深、浅面。变异：起源：起源于肝左3.85%,肝固有6.93%,肝中2.6%，肝总0.3%，胃十二指肠1.54%，肠系膜上0.63%，腹腔0.15%,行程：胆囊起源于其他动脉干（如主、腹腔、肠系膜上等），其起始和行程均不经Calot三角。数目：双胆囊23.8%,三胆囊罕见,CYSTICARTERIES,.肝右正常：肝右多起始于肝固有（）及肝总（）发出位置高，几乎紧贴肝脏，的肝右经胆道后方进入Calot三角一般不会损伤,变异：肝右经右肝管或肝总管浅面进入Calot三角，容易损伤为迷走肝右，其中约源于肠系膜上，经门后方达C右侧，上行经alot三角入肝，容易损伤肝固有变异肝右和胆囊变异，发生率约，但来自肝移植供体积活体检查显示变异率为,二、危险的病理改变,1、急性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎Calot三角区炎症、充血、水肿胆囊、CHD、CBD、大网膜及临近脏器粘连三管（胆囊管、CDH、CBD）解剖关系不清医源性胆管损伤,2、肝硬化、门脉高压2.1胆囊周围静脉，如：胆囊壁与肝床间粗短静脉破裂出血2.2Calot三角和肝十二指肠韧带怒张静脉出血2.3凝血机制障碍2.1+2.2+2.3可致猛烈出血慌乱中盲目止血胆管损伤,2.4肝硬化胆囊位置升高（高位胆囊）肝脏旋转（肝左叶萎缩，右叶肥大隆起）,胆管损伤,胆道解剖变异,3、胆囊萎缩、纤维化胆囊解剖结构变异胆管损伤4、胆囊炎症Calot三角区严重粘连，三角解剖关系不清胆管损伤,内瘘,胆囊与大网膜、胃、十二指肠、结肠緻密粘连,5、Mirizzi综合征胆管损伤发生率5.7%（国内报道）三管（胆囊