休克病人的护理.ppt

外科休克病人的护理,某女、36岁，因多发性骨折而入院。查：中心静脉压（CVP）5cmH2O、血压90/60mmHg，脉搏90次/分。某男、30岁，因严重感染而入院。查：中心静脉压（CVP）5cmH2O、血压105/85mmHg，脉搏98次/分。,休克（shock）是指机体受有害因素强烈侵袭，有效循环血量锐减，全身组织器官的微循环灌注不足，机体缺氧，细胞代谢障碍和功能受损的病理过程。,有效循环血量指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。,维持有效循环血量的因素：充足的血容量有效的心博出量适宜的周围血管张力,一、病因与分类,按休克的原因分类：低血容量性休克（oligurichypovolemicshock）（失液性、失血性、创伤性）感染性休克（septicshock）心源性休克（cardiogenicshock）神经性休克（neurogenicshock）过敏性休克（anaphylacticshock）,按休克发生的起动因素分,按休克时血流动力学特点分类心输出量与外周阻力的关系低排高阻型休克（hypodynamicshock）冷休克高排低阻型休克（hyperdynamicshock）暖休克低排低阻型休克失代偿表现,二、病理生理1、微循环的变化,收缩期扩张期衰竭期,共同点：有效循环血量锐减组织灌注不足,（缺血缺氧期）,（淤血缺氧期）,（DIC期）,2、代谢变化,儿茶酚胺胰高糖素胰岛素加速糖分解刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素血糖升高血容量醛固酮（保钠），抗利尿激素（保水）维持血容量。葡萄糖无氧代谢ATP，酸性物质代谢性酸中毒蛋白分解尿素氮、肌酐、尿酸,3.炎症介质的释放和缺血再灌注损伤,炎症介质释放：来源于巨噬细胞和单核细胞等包括白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、集落刺激因子（CSF）、干扰素（IFN）、一氧化氮（NO）及氧自由基（Oxidants）等,“瀑布效应”,细胞损伤包括：细胞的缺血缺氧性损伤和缺血再灌注损伤两次打击缺血缺氧酸中毒、能量不足膜钠泵功能钾外移，钠内移，细胞水肿、坏死。膜、线粒体膜、溶酶体破坏，释放蛋白水解酶等组织蛋白分解多肽物质休克加重,4、内脏器官的继发性损害,肺：ARDS肾：肾衰脑：脑缺血心：心衰胃肠：应激性溃疡肝：肝功能不全免疫：免疫抑制血液：DIC多系统器官功能衰竭（MODF）致死主因,三、临床表现1、休克早期（代偿期）,中枢兴奋性、交感活动性：精神兴奋、烦躁不安面色苍白、四肢湿冷脉搏快速（100次/分钟）、呼吸增快血压正常稍高、脉压30mmHg（4Kpa）尿量正常/减少（30ml/h）,2、休克期（抑制期）,精神淡漠、反应迟钝皮肤发绀花斑纹、四肢冰冷、出冷汗脉搏细速（100-120次/分钟）、呼吸浅促血压下降，收缩压80mmHg(10.7Kpa)尿少无尿CVP代谢性酸中毒,3、休克晚期,意识模糊/昏迷皮肤粘膜明显发绀出现瘀点、瘀斑、四肢厥冷脉搏微弱、血压测不出呼吸微弱/不规则、体温不升无尿严重鼻腔、牙龈、内脏出血弥漫性血管内凝血（DIC）进行性呼吸困难，吸氧不能改善，咳粉红色痰，PaO28Kpa（60mmHg）呼吸窘迫综合征,感染性休克类型不同、表现各异,低动力型（低排高阻）冷休克体温突然下降到36，烦躁不安，淡漠/嗜睡，面色苍白，发绀/花斑纹、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降，脉压，尿少。高动力型（高排低阻）暖休克神志清醒，面色潮红，手足温暖，脉搏慢而有力。,四、处理原则,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复正常代谢，防止MODS出血性休克着重在补充血容量、处理原发病以控制出血二方面。并包含其他措施。感染性休克抗休克同时治疗感染（病因、抗菌）。,（一）急救措施,1控制活动性大出血（加压包扎、止血带、止血钳、抗休克裤）,2体位平卧位头躯干抬高20-30度,下肢15-20度,3保持呼吸道通畅，间歇吸氧4保暖（忌加温）5保持安静、减少搬动、适当止痛6及早建立静脉通路,（二）补充血容量,（三）处理原发病（四）纠正酸中毒（五）血管药物应用（六）改善微循环（七）控制感染（八）皮质类固醇应用,五、护理护理评估,1健康史：感染、创伤、出血严重程度2身体状况：意识和表情生命体征皮肤、粘膜色泽与肢端温度尿量与尿比重CVP3辅助检查4心理和社会支持状况,常见护理诊断/问题,1.体液不足与感染、失血、失液有关2.气体交换障碍与肺循环血量不足.肺水肿.肺不张有关3.体温过高与感染有关,4.有感染的危险与机体抵抗力下降有关5.有皮肤受损和意外受伤的危险与脑缺氧意识障碍、疲乏无力有关,护理措施休克的监测,1、一般监测精神（反映脑血液灌流、全身循环状况）：躁动淡漠昏迷皮肤（体表灌流的标志）：苍白紫绀血压（稳定重要，但不是反映休克程度最敏感指标）：收缩压90mmHg,脉压10:1胃肠粘膜内pH7.35-7.45,DIC监测：有休克、出血倾向和微循环栓塞症状并以下三项可诊断DIC1.血小板：2%,血流动力学监测,中心静脉压（CetralvenonspressureCVP）：右心房、胸腔内腔静脉压力反映血容量与右心功能关系正常：51cmH2O15cmH2O：心衰、周围静脉血管床收缩、肺循环阻力高,肺毛细血管楔压（PulmonaryarterialwedgepressurePAWP）反映肺静脉、左心功能正常：615mmHg15mmHg：肺静脉压力增高、左心衰,心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO心率和每博排出量的乘积正常：46L/minCI单位体表面积上心排出量正常：2.53.5L/min.m2,补充血容量，恢复有效循环血量,迅速建立有效的（通畅、速度）输液通道（二路以上）合理补液、密切监测：根据BP.血流动力学调节输液量与速度；注意血容量是否充足、肺水肿、急性左心衰。,记24h出入水量每15-30测一次，生命体征意识.面色.皮温.瞳孔.尿量.比重尿.比重,血容量加快补液尿.比重,肾损害限制补液使尿量30ml/h,改善组织灌注,休克体位使用抗休克裤用药护理收缩药:一般单独不用。维持生命器官血液供应，短期应用。Bp6.7Kpa（50mmHg）9.3-10.7Kpa（70-80mmHg）,扩张药：在血容量补足时使用可联合应用（早期或轻型休克）小剂量、低浓度、慢速度均匀滴入，开始每510测Bp一次，血压平稳后每15测Bp一次，调整滴速，防Bp骤降。强心药物心率变化、副作用,保持气道通畅维持有效气体交换,给氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困难者气管插管/切开及早使用呼吸机，采用PEEP观察呼吸，监测血气，缺氧情况昏迷头偏向一侧（防误吸、窒息）鼓励深呼吸