TCI麻醉PPT课件.ppt

静脉靶控输注TargetControlledInfusionTCI,什么威胁着麻醉医生的健康？,不规律的生活节奏,超负荷的工作强度,过度紧张,心理失衡,焦虑,手术室内环境污染,手术室环境的污染,20世纪60年代后期，手术室的环境污染问题才得到广泛重视吸入麻醉气体的外漏或麻醉废气的排放是手术室环境污染的主要来源目前尚无完备的监测系统检测麻醉废气浓度,全身麻醉方式的选择,吸入麻醉静吸复合麻醉全凭静脉麻醉,全麻药物发展概况（吸入麻药）,1844年Wells用氧化亚氮麻醉拔牙成功1846年WillamT.G.Morton在麻省总医院公开演示乙醚的麻醉拔牙和大手术成功，开创了新的麻醉学被公认是现代麻醉的开始,距今150余年1956氟烷出现1970s安氟醚、异氟醚相继出现1990s地氟醚、七氟醚被广泛使用,吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视,美国国家职业安全和健康学会（NIOSH)建议手术室内空气中氧化亚氮不能超过25ppm，卤代麻醉药不能超过2ppm(如与氧化亚氮合用不能超过0.2ppm)然而当环境中浓度超过NIOSH建议最大浓度好几倍时人们才能察觉到（有研究表明，50%的自愿者能闻到33ppm的氟烷，感觉阈值在3-100ppm之间。因此当人们闻到麻醉气味时其浓度已经超过NIOSH建议的最大浓度水平）麻醉医师每天在手术室接触8小时麻醉废气后，要有16小时的洗出时间，如果在16小时内重新接触麻醉废气，麻醉医师体内的麻醉废气势必因无法排尽而逐渐积聚达明显的危险程度,暴露在笑气11.8ppm和异氟醚0.5ppm环境里其危害相当于每日吸11-20支香烟,HoeraufKHetal.BrJAnaesth.1999;82(5):764-6.,麻醉废气对人体的影响,心理行为改变慢性遗传学影响(包括致突变、致畸形和致癌)对生育功能的影响肝毒性代谢产物的肾毒性,目前尚缺乏有说服力的资料。但长时间在没有排污设备的手术室内工作，麻醉废气在体内蓄积后，对身心的影响不可忽视,长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能,30名麻醉科医护人员注射利多卡因后15分钟测定血清单乙基甘氨酸二甲苯胺（MEGX)水平，MEGX可直接反映肝细胞的功能研究显示，长期暴露于麻醉废气导致医护人员的肝细胞功能下降，并随着工作年限的延长而加重,吸入麻醉药物的毒性,prolongedhalothaneanaesthesiaincreasedglutathioneS-transferaseactivityandreducedclearanceofICGMurrayJMetal.BrJAnaesth1992;68:168-171similarchangeswithisofluraneanddesfluraneanaesthesiaSuttneretalBJA1999A439hepatitishasbeenreportedwithsevofluraneMasui1993Jun42:6902-5Masui1991Oct40:101542-5,吸入麻醉药物的毒性,increasedproductionoffluorideions:afteradministrationofsevofluraneSmithI,DingY,WhitePF.AnesthAnalg1992;74:253-259afterprolongedanaesthesiawithisofluraneMurrayJM,TrinickTR.AnesthAnalg1992;74:236-240,吸入麻醉药物的毒性,Sevofluraneanaestheticcausesatransientdecreaseinaquaporin-2andimpairmentofurineconcentrationMoritaK.etal.BJA1999;83:734-9,吸入麻醉药对患者的影响,肝毒性代谢产物氟化物的肾毒性与钠石灰反应产生的物质的肾毒性肺毒性：对PS的影响，抑制HPV术后恶心、呕吐发生率高恶性高热,VAPORISERS,VAPORISERS,VIMA,olatilenduction芬太尼血药浓度1ng/ml可使异丙酚切皮反应Cp50下降63%，3ng/ml则下降89%。,瑞芬太尼药代动力学,属三室模型T1/2：0.5-1.5min,T1/2：5-8minVdss：0.2-0.3L/kg，Cl：30-40ml/min/kg血浆蛋白结合率70%-90%起效时间1-1.5min,负荷量后的药效峰值时间1.6min,持续输注半衰期T1/2cs3-5min，停药后5-10min内即可达到新的稳态血浆浓度再分布时间短，输注1min后血药浓度在3-6min内降低50%成人剂量为0.2-1.0g/kg/min,血浆浓度为5-8ng/L时作用达顶峰,瑞芬太尼药代动力学,清除率是肝血流量的数倍,以肝外代谢为主,主要被红细胞和组织中的非特异酯酶代谢降解主要代谢途径是脱酯,形成的羧酸代谢物，结合力是母体的1/800-2000主要经肾脏清除,肝肾功能衰竭不影响其药代过程,但应适当减量,瑞芬太尼的药效学,与受体结合力强,可被纳洛酮拮抗抑制切皮等伤害性刺激的Cp50是4-6g/L维持自主通气的Cp50是2-3g/L使异氟烷MAC值减少50%的Cp50是1.37g/L老年人剂量为常用量的1/2-1/3芬太尼与瑞芬太尼的效价比为11.2,即瑞芬太尼与芬太尼接近等效,瑞芬太尼的药效学,静注0.5g/kg,呼吸抑制2.5min达峰,15min恢复负荷量后以0.05g/kg/min输注,呼吸抑制5min达峰值持续输注0.05-0.1g/kg/min可使分钟通气量下降50%,但持续输注0.5-2g/kg/min3h,停药后10min自主呼吸即能恢复,瑞芬太尼的药效学,研究报道，瑞芬太尼4g/kgiv，用于气管插管条件更佳（包括易于接受面罩通气、下颌松弛、声门开放、无呛咳）CanJAnesth，2000，47:854-859异丙酚Ct3g/mL复合瑞芬太尼6ng/mL诱导，能较好地控制插管时的血流动力学反应中华麻醉学杂志，2004，24（4）：260-263,不良反应,低血压心动过缓剂量依赖性呼吸抑制胸壁强直停药后疼痛,靶控输注TCIvs静吸复合,诱导平稳，维持剂量调整方便能维持效应室或血浆药物浓度在有效范围，避免有效浓度的波动带来的术中知晓、循环和呼吸抑制等并发症苏醒迅速且恢复质量高，可预见性强术后恶心，呕吐发生率低无手术室环境污染给药不受气道条件限制没有恶性高热,术后镇痛(择期心脏手术),术毕前