结核性脑膜炎.ppt

结核性脑膜炎,病例特点,患者男性，40岁，慢性进展性病程。既往高血压病史，其哥哥有骨结核病史，否认结核病史。18月前走路不稳，未重视，其后出现复视，左右重影，14月前出现发热恶心呕吐，体温38.1，2天后出现双下肢无力，不能站立，给予激素冲击治疗后好转，拄双拐行走，生活基本自理。5月前头痛，低热，体温在37.838.5左右，盗汗，3月前于激素冲击治疗后无明显好转，入院3天前病情加重，发热，头痛剧烈，双下肢无力加重，不能站立，入院8小时前出现呕吐，2小时前出现意识障碍，言语错乱，言不达意，不能交流，不能执行指令。,查体：意识障碍，查体不合作，颈软，下颌距胸骨1横指，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌张力高，左下肢肌力3级，右下肢肌力3-级，膝反射等叩（+），踝阵挛（+），双侧霍夫曼征（+），双侧巴氏征（+），克氏征（+）。,病例特点,病例特点,实验室检查：血常规：正常血沉：正常既往曾两次PPD试验（-）。血病原体检测：结核杆菌抗体IgG（-）。脑脊液病原体检测：未找到抗酸杆菌，墨汁染色（-）,病例特点,CSF检查：,腹部B超：正常胸部CT：未见异常。,定位诊断,颅神经、脑脊膜、脊髓、大脑皮层,患者早期出现复视，左右复视，-外展神经受累双下肢无力，双下肢痉挛性截瘫-脊髓受累颈抵抗1横指，克氏征（+）-脑膜意识障碍、高级智能下降-大脑皮层低热、盗汗-结核中毒症状头痛、恶心呕吐-颅内压增高CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：,定性诊断（一）,结核性脑膜炎,中年男性，慢性起病，病程长，有低热盗汗等结核中毒症状，早期颅神经损害，发热并脑膜刺激症状，双下肢痉挛性截瘫，脑脊液检查，脑脊液压力升高，WBC升高，蛋白增高，糖及氯化物降低，抗痨治疗后好转，比较符合结核性脑膜炎的诊断。,定性诊断（二）,不支持点：患者既往无结核病史及结核病接触史，无其他部位结核病的证据，胸部CT正常，CSF未检测到未检测到结核菌，两次PPD实验（-），血及CSF结核抗体阴性，ESR正常。,鉴别诊断,主要与CNS其他感染性疾病相鉴别：化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0-200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结脑相似，墨汁染色可见隐球菌。,中枢神经系统结核（一）,概述：结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚洲及非洲为110-165/10万人。CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。,分类：1、颅内-结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变（结核瘤，结核脓肿）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎,中枢神经系统结核（二）,CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。,中枢神经系统结核（三）,结核性脑膜炎病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。,中枢神经系统结核（四）,结核性脑膜炎临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。,中枢神经系统结核（五）,结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据,中枢神经系统结核（六）,结核性脑膜炎的CSF改变：主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。,中枢神经系统结核（七）,其他早期诊断CNS结核的方法：ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感性及特异性。增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟，重复检测。,中枢神经系统结核（八）,结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。,中枢神经系统结核（九）,结核性脑病结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征性表现是弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。,中枢神经系统结核（十）,颅内结核瘤结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。,中枢神经系统结核（十一）,CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征（中央钙化周围有一强化的环）被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强）。,中枢神经系统结核（十二）,颅内结核瘤,颅内结核性脓肿在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实性，较大，进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。,中枢神经系统结核（十三）,Pott脊柱及Pott截瘫结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致，也有可能存在脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott脊柱的任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分别为约65%，20%，10%，5%。,中枢神经系统结核（十四）,年轻人多见，男性多于女性。有局部疼痛史，受累脊椎压痛、脊柱变形。许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。用于Pott脊柱诊断的方法有脊髓造影，CT、MRI、CT导引的针活检。Pott截瘫的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗痨1年。,Pott脊柱及Pott截瘫,中枢神经系统结核（十五）,非骨性脊髓结核通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结核瘤多见，髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期间，非骨性结核瘤可以增大。MRI有助于病变检测。,中枢神经系统结核（十六）,结核性脊膜炎急性期表现为发热、头痛及放射性根痛，伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节段，表现为进行性脊髓受压症状，类似脊髓肿瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。,中枢神经系统结核（十七）,结核性蛛网膜炎是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊髓造影，造影剂流动差，多灶性不规则充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表现，糖正常。这些患者抗痨治疗至少1年。,中枢神经系统结核（十八）,CNS结核的治疗原则早期、联合、足量、长期、顿服,中枢神经系统结核（十九）,结核性脑膜炎-治疗,尽早治疗1.治与不治，显著不同抗痨治疗不抗痨治疗病死率1530%100%2.早治与晚治，大不一样期期期病死率9%25%73%治愈率96%78%21%,治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,结核性脑膜炎-治疗,结核性脑膜炎-治疗,千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。,时间就是生命，晚了就没命了！,联合用药强化期巩固期疗程23月910月药物杀菌药杀菌、抑菌药(H、R、S、Z)（H、E）剂量H0.60.8/dE0.60.8/dR0.450.6/dH0.30.4/dS0.751/dZ1.5/d用法晨空腹一次顿服小儿剂量H、R、E1520mg/Kg/dS、Z30mg/Kg/dH、Z均极易透过血脑屏障,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%。,结核性脑膜炎-治疗,激素的应用在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。,结核性脑膜炎-治疗,结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍局灶性神经功能缺陷CSF压力300mmH2O脊髓梗阻CSF蛋白400mg/dl存在结核瘤、颅底渗出。,注意,结核性脑膜炎-治疗,激素的应用：强的松推荐用量成人60mg/d；儿童1-3mg/kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。地塞米松1020mg,儿童8mg.,结核性脑膜炎-治疗,激素的应用：存活率并用激素45%不用激素25%病死率期期并用激素4.9%30%不用激素11%60.9%,结核性脑膜炎-并发症治疗,脑积水的治疗醋氮酰胺减少CSF分泌腰穿放液降低CSF压力疗程13W脑室引流治交通性脑积水脑室分流治梗阻性脑积水链霉素脑室注入：0.1/d23周开颅减压术：用于即将脑疝者,结核性脑膜炎-并发症治疗,脑脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射：5001000单位，每周一次。脑脊液冲洗置换术CSF蛋白3g/L者先放CSF510ml缓注NS510ml35遍为一次，每周34次,结核性脑膜炎-并发症治疗,颅内高压的治疗：1.脱水剂：20%甘露醇甘油果糖2.肾上腺皮质激素3.利尿剂：速尿,结核性脑膜炎-并发症治疗,惊厥处理安定0.2-0.3mg/kg/次im或iv鲁米那8-10mg/kg/次im脑积水-分流手术纠正水及电解质紊乱1、稀释性低钠血症2、脑性失盐综合征3、低钾血症,结核性脑膜炎-预后（Prog