神昏病护理查房.ppt

神昏病护理查房,患者信息,床号：11床姓名：王福才性别：男年龄：82岁住院号：219740,诊断1、神志不清原因待查2、心衰3、哮喘4、呼吸衰竭5、肺部感染6、高血压3级7、2型糖尿病,入院病情,患者王福才，男，82岁，因“突发胸闷伴神志不清两小时余”于2016年04月05日经急诊拟“神昏病、神志不清原因待查”收治入院，平车推入病房，刻下：患者神志不清，稍有烦躁，观双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。气管插管接球囊辅助呼吸，尿管在位畅，引出淡黄色尿液。既往史:五年前因主动脉夹层行支架置入术，有高血压病史近30年，有糖尿病半年，老慢支10年，年轻时行阑尾切除术，有磺胺类药物过敏史。入院后予气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV（PC+PS）模式，FiO260%，F12次/分，PS12cmH2O，PEEP5cmH2O，卧气垫床，头高30卧位，禁食水，报病危，特级护理，予生理盐水48ml+艾贝宁200ug3ml/h静脉泵入、生理盐水48ml+诺扬4mg以4ml/h静脉泵入镇静镇痛，生理盐水49ml+硝酸甘油5mg5ml/h静脉泵入扩冠，双上肢约束带固定，测随机血糖16.2mmol/L。,中医辨证,患者舌诊不能，脉弦，当属祖国医学“神昏病”范畴，证属“痰蒙神窍”。,辅助检查,CT示：双下肺坠积性炎症、双侧胸膜腔积液、肝囊肿彩超示:左心房增大、二尖瓣反流、左室收缩、舒张功能减退,实验室检查,04-05血气分析：PH6.81，二氧化碳分压101mmhg，氧分压111mmhg，乳酸15mmol/L,D-二聚体1.094mg/L04-06BNP5444.36pg/ML04-06PCT0.48ng/ml04-07肌红蛋白592.4ng/ML，肌钙蛋白0.43ng/ML,主要治疗,呼吸机辅助呼吸，抗感染，化痰，抗凝，抑酸护胃，镇静镇痛，活血化瘀，醒脑开窍及对症支持治疗。,病情变化,04-05-08:00患者神志转清。16:00医生予患者停呼吸机辅助呼吸，予氧气3升/分气管插管内吸入。16:25遵医嘱予患者地米5mg静推。17:00医生予患者拔除气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸，无创通气PSV模式，氧浓度40%，PEEP5cmH2O。04-06-07:35患者心电监护示房颤律，予5%葡萄糖17ml+可达龙150mg静推。07:45遵医嘱予患者5%葡萄糖44ml+可达龙300mg10ml/h静脉泵入。12:00患者心律转为窦性。17:00患者气喘，遵医嘱予其甲强龙40mg静推。17:15遵医嘱予患者普米克令舒2ml雾化吸入。17:35遵医嘱予患者可必特2.5ml雾化吸入。,18:00患者气喘较前缓解。04-07-21:30测患者血糖17.6mmol/L，遵医嘱予其胰岛素6u皮下注射。04-08-09:00遵医嘱予患者生理盐水30ml+米力农10ml静脉泵入2ml/h。20:00患者房颤，遵医嘱予其5%葡萄糖44ml+可达龙300mg静脉泵入10ml/h。04-09-03:30患者恢复窦性心律。09:00遵医嘱予患者拔除尿管。04-10-15:00患者气喘，遵医嘱予其甲强龙80mg静推。15:15遵医嘱予其速尿20mg静推。15:30患者血压202/137mmhg，遵医嘱予其生理盐水50ml+硝普钠50mg静脉泵入3ml/h16:00患者气喘不显，血压152/97。,04-11-07:30患者气喘，遵医嘱予其速尿20mg静推，5%葡萄糖5ml+西地兰0.2mg静推。08:00患者气喘较前缓解。15:00医生予患者停硝普钠组泵入，予其生理盐水50ml+乌拉地尔50mg静脉泵入5ml/h。04-12-10:00患者房颤，HR示130次/分，遵医嘱予5%葡萄糖20ml+西地兰0.4mg静推。10:30遵医嘱予患者停呼吸机辅助呼吸，予氧气3升/分吸入。11:00遵医嘱予患者低分子量肝素钙5000iu皮下注射每天一次。20:00患者恢复窦性心律。04-13-15:30患者诉腹胀，遵医嘱予其中药热奄包。04-14-09:00患者诉腹胀明显好转，大便已行。,现病史,今日为患者入院后第13天，患者神志清，精神可，氧气3升/分入，乌拉地尔组2ml/h持续静脉泵入控制血压，血压控制在130-150mmhg之间，食纳可，二便正常。,护理诊断,1、清理呼吸道无效与神志不清有关2、气喘与肺部感染、心衰有关3、血压高与高血压病史有关4、血糖高与糖尿病史有关5、活动无耐力与气喘关6、有便秘的危险与长期卧床、低钾有关7、焦虑与突发意外，对疾病认知不足有关8、潜在并发症栓塞,护理目标,1、患者能自主呼吸，可以脱机、拔管2、患者呼吸平稳3、患者血压控制在正常范围4、患者血糖控制在正常范围5、患者日常生活可自理6、患者大便正常7、患者了解病情，积极面对，主动配合治疗8、患者未出现并发症,护理措施,病情观察1、严密观察患者的生命体征。2、严密观察两肺呼吸音、有无气促、呼吸困难等症状。3、严密观察呼吸机参数变化，注意观察患者潮气量呼吸频率的变化，及时处理报警。4、严密观察患者心率、心律变化。5、观察血糖的变化。6、准确记录24h出入量。7、观察患者情绪，加强沟通。,管道护理,气道的管理1、予患者头高30卧位。2、妥善固定气管插管，保持通畅，防止脱落。3、吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有效吸痰，适时吸痰，严格无菌操作。4、加强气道湿化：主动湿化温度36-37，每日不少于200ml0.45%氯化钠湿化液。5、每班检测气囊压力：25-35cmH2O，检查插管深度。6、及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，以防流入患者气道。7、翻身拍背时，注意管道不要受到牵拉。8、呼吸机管路七天一换，有破损、污染随时更换。9、管道标示清晰、醒目。,尿管的护理1、妥善固定，防止脱落。2、保持引流通畅，避免受压。3、观察尿液量色质，准确记录。4、每日会阴护理3次，定期更换尿管、尿袋。5、间歇夹管，训练膀胱功能。6、翻身拍背时注意不要受到牵拉。7、管道标示清晰、醒目。,气喘的护理,头高30卧位。吸氧，必要时无创呼吸机辅助呼吸。使用化痰平喘、解痉药。使用抗生素，积极控制感染。使用激素。注意保暖。情志的护理。,药物管理,1、严格执行查对制度，安全正确用药。2、根据病情药物性质调节滴数，密切观察用药后反应。3、多种药物使用时注意配伍禁忌。4、使用镇静药物时，根据血压、心率、意识情况随时调整剂量或速度。5、使用降压药物时，微量泵控制速度，根据血压情况随时调整剂量或速度。6、降糖药（二甲双胍）饭前吃，按时监测血糖。7、使用强心药物时，注意观察心率，静推西地兰、可达龙时严格按医嘱执行，不可过快，以防发生心律失常。静脉泵入可达龙时，注意观察穿刺端皮肤，以防发生静脉炎。8、使用抗凝剂时，注意观察皮下有无出血点、瘀斑，监测凝血功能。,生活护理,环境:保持空气清新，定时开窗通风。保持适宜的温湿度。循环风消毒每日两次。严格限制人员出入。休息：急性期卧床休息，锻炼床上大小便，病情允许可逐渐增加活动量，需循序渐进，不可过劳，避风寒，防外感，慎起居。饮食:低盐低脂低碳水化合物饮食，忌肥甘厚腻、辛辣刺激之品。多食蔬菜、粗纤维之品，均衡饮食，不可过饱。便秘：中药热奄包3次/日。多进膳食纤维，多饮水。适度活动。口服补钾。不可用力排便，必要时予开塞露纳肛。情志：主动与患者交流，了解其需要，安抚患者，嘱其保持情绪平和，忌大喜大悲，忌恼怒。平时可看报、听广播，转移注意力。,相关知识,主动脉夹层(aorticdissection)即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissectionaorticaneurysm)。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramuralhematoma)。临床表现:1.突发剧烈疼痛这是发病开始最常见的症状2.高血压3.夹层破裂或压迫症状由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现,病因:1.主动脉中层囊性变性2.高血压高血压是导致夹层的重要因素，约半数近端和几乎