小儿液体平衡PPT课件.ppt

,液体疗法FluidTherapy,目的与要求,掌握小儿脱水、电介质紊乱和酸碱失衡的临床表现，小儿液体疗法的计算方法及制定液体疗法的具体方案，液体疗法常用溶液的组成及临床应用，小儿常见疾病的液体疗法（重点掌握小儿腹泻的液体疗法）。熟悉小儿液体平衡特点，小儿电介质平衡失调的病理生理,小儿液体平衡的特点水与电介质平衡失调液体疗法时常用补液溶液液体疗法,一、小儿液体平衡的特点,体液的总量与分布体液的电介质组成儿童水的代谢特点,（）体液的总量与分布,细胞外液血浆组织间液体液细胞内液,不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,细胞外液年龄细胞内液总量血浆间质液新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人5560510204045,特点,年龄愈小，体液总量相对愈多；小儿血浆与细胞内液相对固定，与成人接近；体液占体重的比例在婴儿及儿童相对保持恒定；成年男性体液总量比女性大。,（二）体液的电介质组成,细胞外液细胞内液血浆组织间液阳离子Na+、K+、Ca2+、Mg2+K+、Ca2+、Mg2+、Na+阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42-、蛋白质、HCO3-,特点,Na是细胞外液中主要的阳离子占90，对维持细胞外液的渗透压起主导作用，因此细胞内外液体的流动取决于细胞外液中Na的含量（晶体渗透压）；血管内外液体的流动取决于血浆蛋白含量（胶体渗透压）。细胞内液的主要阳离子为K+占78。,（三）儿童水的代谢特点,水的需要量相对较大，交换率高；活动量大，新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质高；体表面积相对较大，呼吸频率较快，不显性失水较成人大,对缺水的耐受性差；体液平衡调节功能不成熟。,1、水的生理需要,水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境有关。年龄愈小，每日需要量愈大。,小儿每日水的需要量,年龄需水量（ml/Kg)1500g26婴儿1924幼儿1417儿童1214,3、水平衡的调节,肾脏：正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。当机体缺水或渗透压增高时，肾可通过减少尿量及浓缩尿液来纠正液体失衡，尿浓缩最多可达每毫升含溶质1400mOsm/L，尿比重达1.035；当血渗透压过低时，肾可将尿液稀释至含溶质100mOsm/L,尿比重降至1.003。,渴感渴感中枢位于下视丘，对血渗透压改变十分敏感，渗透压升高12即可兴奋该中枢，引起渴感；反之，即可抑制渴感。当血容量减少10时引起渴感。抗利尿激素细胞外液渗透压增高或降低12时，可促进或抑制ADH释放；脱水8%,ADH释放增加。,醛固酮保钠、排钾心钠素排水排钠,二、水与电介质平衡失调,脱水钾代谢异常钙、镁代谢异常酸碱平衡紊乱,（一）、脱水,脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时尚有钠、钾和其他电介质的丢失。体液和电介质的丢失的严重程度取决于丢失的速度和幅度，而丢失体液和电介质的种类反映了水和电介质（主要是钠）的相对丢失率。,1、脱水的程度,脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可体检及询问病史估计。,儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量,脱水程度及表现,轻度中度重度失水量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg（占体重）5%5-10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性尚可弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降,2、脱水的性质,脱水的性质常常反映了水和电介质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。,脱水的性质分类,等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水,三种脱水情况体内渗透压：等渗性脱水：IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿，轻中度吐泻者；正常体质儿。水、Na+等比例丢失，血Na+130150mmol/L；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,1,低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻，吐泻重，病程长，长期忌盐，腹泻仅输葡萄糖；失Na失水，血Na45mmHg,4、治疗,A.去除病因B.停用碱性药物，纠正水、电介质平衡失调，补钾；C.静脉滴注生理盐水：稀释HCO3-、补充CI-、尿中排出HCO3-;D.氯化胺，仅用于重症代碱需迅速纠正时，因副作用大，不主张用。E.血液透析,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒,原因凡能引起肺通气或换气障碍、CO2排出受阻的各种原因，均可致呼吸性酸中毒。A.呼吸系统本身疾病；B.胸部疾病导致呼吸受限；C.神经肌肉疾病；D.中枢神经系统疾病。,临床表现,A.鼻翼扇动、三凹征等缺氧症状，呼吸困难；B.高碳酸血症血管扩张、颅内血流颅内压增高头痛C.严重呼吸抑制,实验室检查,血气分析PH7.35PCO2HCO3-,治疗,去除病因，恢复有效通气：A.吸氧、吸痰、保持气道通畅；B.必要时机械通气；C.PH7.45PCO2HCO3-,治疗,治疗原发病,混合性酸碱平衡紊乱,定义,同一病人同时发生两种或两种以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统，称混合性酸碱平衡紊乱。,分类,相加性混合性酸碱平衡失调呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,相抵消性混合性酸碱平衡失调呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,治疗,积极治疗原发病，改善通气，纠正缺氧，碱性药物在保证通气的前提下使用，PH7.15时应立即用碱性药物。,临床酸碱平衡状态的评估,评估酸碱平衡状态的三项指标,血PHPCO2HCO3-PH值的变化取决于PCO2与HCO3-的比值变化。,临床判断四步曲,A.确定是酸中毒还是碱中毒；B.引起的原发因素是代谢性还是呼吸性；C.如是代谢性酸中毒，其阴离子间隙是高还是低；分析呼吸或代谢代偿是否充分。,酸碱紊乱的分析方法,动脉血气测定PHPaCO2HCO3-,酸中毒（PH7.45）,HCO3-代谢性碱中毒PaCO2代偿呼吸代偿,PaCO2呼吸性碱中毒HCO3-肾脏代偿,临床举例呕吐引起H-、Cl-丢失；外源性HCO3-摄入或输入过多等；代偿效果每PaCO20.7mmHg可代偿1mmol/L的HCO3-,由于精神因素或药物（如水杨酸）中毒所致的呼吸增快；每HCO3-5mmol/L可代偿10mmHg的PaCO2,三、液体疗法时常用补液溶液,口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS),WHO推荐口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方为2/3张，含钾浓度为0.15%.,口服补液盐中各种电介质浓度：Na+90mmol/L、K+20mmol/L、CI-80mmol/L、HCO3-30mmol/L、葡萄糖111mmol/L电介质的渗透压为220mmol/L(2/3张），总渗透压为310mmol/L.,常用液体：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/5张)1450097.5,2：1含钠液（2份生理盐水、1份1.4%碳酸氢钠），等张液，用于扩溶；2：3：1含钠液（2份生理盐水、3份5葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠)，1/2张，用于纠正等渗性脱水；4：3：2含钠液（4份生理盐水、3份5葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠），2/3张，用于纠正低渗性脱水。,6:2:1含钠液（6份5葡萄糖、2份生理盐水、1份1.4碳酸氢钠），1/3张含钠液，用于纠正高渗性脱水。4:1含钠液（4份5葡萄糖、1份生理盐水），1/5张含钠液，用于补充生理需要。,浓液5%GS10%NaCI5%SB2:1100ml6ml10ml2:3:1100ml3ml5ml4:3:2100ml4ml6ml6:2:1100ml2ml3ml4:1100ml2ml,四、液体疗法,1、补液的目的,维持或恢复正常的体液容量和成份，以保证正常的生理功能。,2、补液的方法,补液应根据病史、体征、实验室检查及患儿的个体差异来制定合理、正确的输液方案。,液体疗法包括补充累积损失量、继续丢失量、生理需要量三部分.口服补液法静脉补液法,口服补液法,口服补液盐(ORS),NaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml,治疗,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失柠檬酸钠/NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS(低渗透压）,NaHCO32.5克,口服补液疗法（ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h内将累积损失补足；少量多次；,口服补液疗法（ORT),注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量，因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；新生儿、小婴儿应稀释使用。,静脉补液法,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：定量、定性、定速补液总量补液种类补液速度,补液原则,先快后慢先浓后淡见尿补钾抽搐补钙,第一天补液：补液总量=累积损失量继续损失量生理维持液累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,第一天补液的总量,累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180,累积损失量：等渗性脱水1/2张常用2：3：1液低渗性脱水2/3张常用4：3：2高渗性脱水1/3张常用2：6：1,液体种类选择：,继续损失量：继续腹泻呕吐液体种类选择：脱水量，1/2张液体，常用2：3：1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,补液速度,扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：30-60分钟内静脉注入；,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度=1/2总量-扩容量液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。,维持补液阶段：脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/5张含钠液速度：余下的1216小时输完，约为35ml/（kgh）。,静脉补液步骤,补累积损失量阶段定量总量的一半减扩容量定性等渗1/2张低渗2/3张高渗1/3张定速前8h均匀补8-10ml/kg/h,维持补液阶段总量的一半1/2或1/4张1/2或1/3张1/4或1/5张后16h均匀补3-5ml/kg/h,纠正酸中毒：,简易计算公式5%SBml=(23-CO2CP)0.5BW(kg)5%SBml=-ABE0.3BW(kg)*BW:体重。先给半量之后，可根据CO2CP或血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%SB5ml/kg或1.4%SB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP10vol%。,补钾原则：见尿补钾，补钾前46h有尿者；补钾浓度不宜过大，一般为0.150.3；补钾速度不宜过快，不能静脉推注；静脉输液时间不能少于68小时补钾的量不宜过大，一般为0.10.3/kg/d；补钾不宜过急，一般补钾要37天。,纠正低钾：,补钾:补氯化钾轻度低钾血症：100300mg/（kgd）13ml/（kgd）10%KCl严重低钾血症：300450mg/（kgd）34.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾,钙、镁补充,出现抽搐：10%葡萄糖酸钙10mlIVgtt抽搐无好转：25%硫酸镁0.20.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能与头饱曲松钠同用！不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,特殊情况补液注意,肺炎并腹泻脱水总量减少1/4，给