围手术期处理原则精品课件.ppt

神经外科围手术期处理,1,.,概述,围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。围手术期的正确处理对神经外科患者的恢复至关重要。,2,术前系统评估,目的是获得患者详细系统健康情况以了解可能会增加手术危险性的因素。应特别重视已存在的可能影响心血管、呼吸和内分泌系统的病变。,术前评估,3,基本检查,物理检查：完整、详细地采集病史和检查，以利于手术前后的对照。,4,基本检查,基本的辅助检查：（1）胸部X光片：可能存在肺部转移瘤的患者；怀疑或已诊断有心肺疾病的患者和手术前一年未曾行X光检查者；来自结核高发地区的患者（2）心电图：应作为术前常规检查。有疑似心脏疾病的症状和体征、年龄40岁、绝经后女性、心脏疾病（缺血性心脏病/心脏瓣膜病/高血压等）、糖尿病、吸烟、电解质失衡、高甘油三酯和高胆固醇症、甲状腺疾病、需要进行血管内操作者、紧急手术者更应注意心电图的发现。（3）电解质：电解质紊乱是常见的并发症。这可以是头部外伤的并发症，或是动脉瘤破裂行蛛网膜下腔出血的结果，病变直接波及下丘脑/垂体轴的患者尤为明显（4）止血功能：功能完善的止血系统是安全的神经外科手术的必要前提。血小板计数8*109/L；,5,特殊检查,心血管系统：（1）心肌梗死：发生心肌梗死的时间离手术越近死亡率越高，故将6个月的心肌梗死列为禁忌症。（2）心绞痛：在没有其他心血管危险因素的情况下，稳定性心绞痛或经药物控制的心绞痛并不会显著增加术后心血管并发症的危险性。但不稳定心绞痛或轻微活动即诱发的心绞痛，可使术后心血管并发症的危险性高达25-50%。（3）已控制的高血压：本身并非神经外科手术的独立危险因素。因此在围手术期，降压药物不必改动。但是值得考虑的是高血压伴发心肌缺血的发生率升高，并且降压药物治疗引起的慢性脱水、低血钾、自主神经阻滞等因素均可能影响术后心血管功能。（4）心血管并发症约20%发生在术后，大多数发生于术后3-5天，存在心血管危险因素的患者中在术后监测过程中应特别注意。对心脏进行评估常用的方法有静息状态下的心电图检查、动态心电图、心脏超声。,6,特殊检查,呼吸系统：术后发生呼吸系统并发症危险因素(1)神经实质性疾病：慢性阻塞性疾病（哮喘、肺气肿、气道阻塞性疾病）、慢性限制性疾病（肺纤维化、胸廓疾病如脊柱后侧凸）、肺血管性疾病（肺栓塞、肺动脉高压）、心脏疾病影响肺脏（肺水肿、慢性充血性心衰）(2)神经肌肉疾病：意识障碍、后组颅神经功能障碍致分泌物清除障碍和误吸、高位脊髓病变致胸壁运动障碍。(3)其他问题（肥胖、怀孕和贫血）对于存在高危因素的患者，应进行详细的肺功能评估，包括胸片、心电图、动脉血气分析、肺活量等。,7,特殊检查,肝功能：术前评估和改善肝功能主要目的在于寻找有无可导致凝血功能异常的肝脏问题，以及最大限度的减少由于药物、手术应激导致的术后肝功能衰竭。物理检查应注意有无黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水等。急性病毒性肝炎手术危险性高，发生凝血异常的概率很高。除非必须马上手术，最好等肝炎过了急性期再手术。如果必须手术，多次补充少量血浆等可有所帮助。肝硬化患者的手术风险性和硬化程度呈正比，手术的主要问题是凝血障碍和术后食管曲张静脉出血。,8,特殊检查,肾功能：术前评估肾功能的意义在于：一、是围手术期治疗的药物安全有赖于肾功能，如甘露醇其用量必须根据肾功能进行调整；二、是部分神经系统疾病容易伴发尿路并发症，这些并发症可能导致肾功能恶化、高血压、菌血症等；三、是肾衰可导致凝血功能障碍和贫血。主要注意尿素氮和肌酐水平。老年患者在使用庆大霉素和万古霉素等药物时容易发生肾功能失代偿。,9,特殊检查,内分泌状态：最常见的是糖尿病。未经治疗的糖尿病易致脑缺血和消耗体液电解质，易感染。围手术期频繁应用地塞米松也常引起血糖异常增高。因此在整个围手术期内血糖水平应维持在正常生理范围，手术当天胰岛素用量应减少至术前用量的1/2-2/3以下，但不能停用，因为手术应激会引起血糖升高。术后每4小时监测血糖。预防性使用抗生素。,10,特殊检查,用药史：术前评估时未能获得详细的用药史可产生突发的撤药并发症（抗高血压药、抗癫痫药等），特别要注意那些能提高手术出血危险性的药物如抗凝药、阿司匹林、非甾体类抗炎药等。,11,高颅压的处理,减少细胞内外间隙水分,减少颅内血容量,减少脑脊液生成,降低颅内压,12,高颅压的处理,细胞内外间隙：可通过肾上腺皮质激素或渗透性利尿剂来实现。关于激素的作用现在有争议，但有文献证明大剂量的皮质激素可降低脑脊液的形成。围手术期应用激素在脑肿瘤的患者最佳，其次是头部外伤造成的脑肿胀。渗透性利尿剂的静脉给药（如甘露醇）可使细胞内外的水分向血管内转移。最大效应发生于用药后15分钟，疗效持续4小时。因此在麻醉诱导时给予甘露醇可达到最佳效果，且其疗效可合并使用速尿而增强。,13,高颅压的处理,颅内血容量：颅内血液的容积在任一时刻的量取决于即时的动脉血供、脑血管阻力和静脉引流。麻醉剂的选择非常重要，几乎所有的挥发式吸入麻醉剂均可剂量依赖性引起脑阻力血管的血管扩张效应。相比之下，异氟烷产生的血管扩张作用最小，另外具有神经保护作用（可降低脑代谢）。吸入性麻醉剂的血管扩张作用可通过谨慎的过度通气来对抗。静脉血占颅内血容量的2/3。因此摆放患者的头位（头与右心房的相对位置）就能显著改变颅内静脉容量。,14,高颅压的处理,脑脊液：从理论上说，乙酰唑胺可降低脑脊液分泌的50%，但在临床上并未发现如此强的作用。,15,围手术期常用药物,抗生素：抗生素相对于手术时间的起始用药时间很重要：手术开始前2小时内给药可使抗菌活性达最大。选择何种抗生素要根据病房自己的细菌流行情况而定,16,围手术期常用药物,抗癫痫药：应用预防性抗癫痫药物的争议越来越多。长期抗癫痫治疗对患者健康有影响：超过75%的患者会出现副作用。有些回顾性和前瞻性研究表明围手术期使用预防性抗癫痫药并不能减少癫痫的发生率.故预防性抗癫痫药的高危人群:术前曾有癫痫发作；肿瘤位于功能区；术中创伤较大及下丘脑干扰严重，特别是老年体质差者一旦发生癫痫危险性明显增加，应重视癫痫的预防。仅限于围手术期的短时间内应用。术后动态监测抗癫痫药物的血药浓度。根据患者的临床和脑电图表现决定是否停药。对于癫痫持续状态，建议先用安定控制后在用其他抗癫痫药维持。,17,围手术期常用药物,肾上腺皮质激素和胃肠保护：围手术期使用地塞米松可减轻继发于恶性肿瘤的神经组织肿胀，若出现严重副作用，及时停药。应激性溃疡是颅脑手术常见的并发症，可使用奥美拉唑、西咪替丁等药物治疗。,18,术后并发症处理,手术区并发症术后一般性问题,19,手术区并发症,血肿：应警惕其可能发生，及早处理。产生血肿的主要原因是止血不够彻底，也可由于颅内压在短期内下降过快，发生邻近或远隔部位的颅内血肿。因此在术后48h内要密切注意病人的临床表现及生命体征，如果出现无法解释的意识障碍、瞳孔不等大、偏瘫、癫痫或颅内压显著升高,都应及早复查CT，及早处理。,20,术后并发症处理,脑水肿:良好的术中神经麻醉技术(代谢性脑保护、麻醉用药使脑血流量减少、脱水药物)、周密的手术计划、术后细致的观察和处理有利于减轻脑水肿。原则是:(1)取半卧位最有利于头部静脉引流;(2)限制液体入量(24小时生理盐水用量小于2000ml);(3)避免低钠血症;(4)调整血浆渗透压至300mmol/L;(5)避免脑灌注压的波动。,21,术后并发症处理,感染的预防：预防胜过治疗。正确评估患者的身体状况和对感染的抵抗力，及时纠正感染危象因素（营养不良、尿崩、慢性呼吸系统疾病、皮肤炎症等).,22,术后并发症处理,颅内感染：术后颅内感染如不能及时发现绝对是一个灾难。致病菌通常是化脓菌，污染来源于皮肤、鼻腔分泌物等。治疗应在经腰穿或脑室引流物确定诊断后立即开始。大剂量的抗生素经静脉及脑室内或鞘内同时给药。如脑室内未有明显感染时不应过早行脑室外引流。,23,术后一般性问题,发热：出现发热并非意味着一定存在感染。除非发现了败血症的感染源，否则不用抗生素。不要把抗生素当成退烧药。对于中枢性和/或感染引起的高热，应考虑到升高的体温提高耗氧量和能量消耗的不良作用，除了处理病因外，应以物理降温为主，也可以用亚低温疗法。,24,术后一般性问题,呼吸系统并发症：昏迷，后组神经、脑干功能的障碍，术前存在呼吸系统问题，气管内插管和呼吸机的应用，均可造成排痰机制的破坏。预防重点在于呼吸道分泌物的清除和防止肺不张。气管套管的拔除应更为谨慎，过早的拔除气管套管会因二次插管困难而造成尴尬局面。拔管后10小时内病人会出现疲惫、再次呼吸困难，需密切观察。由于气管套管容易对声带产生永久性损害，因此估计需要保持气管插管1周以上时，应积极行气管切开术。,25,术后一般性问题,术后癫痫发作：在采取高效、低毒、给药方便的药物控制癫痫后，均应行CT等检查以排除需用外科方法治疗的病变如血肿等。如发作难以控制，应转入有机械通气支持的ICU病房，使用药效更强的中枢抑制药物进行治疗，并检查生化指标，以便对症处理。,26,术后一般性问题,电解质失衡：造成低钠血症的最主要原因是脑性耗盐综合征和抗利尿激素分泌不当综合征。脑耗盐综合征患者易出现低血容量和低钠血症，治疗上应兼顾补液和补钠。抗利尿分泌不当综合征的治疗是限制液体入量，使尿量个不显性液体失量超过摄入量，可限制在500-700ml/d。在严重病例可使用速尿造成强制性药物性多尿。造成高钠血症最常见的原因是医源性多尿（由于甘露醇造成的渗透性利尿）、不显性失液增加（发热）以及尿崩症。治疗上用补充液体来纠正。,