儿童癫痫持续状态的处理.ppt

儿童癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE)inChildren,.,癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征,癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病,惊厥性癫痫发作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作,非惊厥性癫痫发作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作,SE定义,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,时间定义(治疗目的,操作性),时间定义(流行病学,病生理和预后目的),儿童SE的定义与成人定义一致:一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长,脑损伤,SE第一天后,SE第一周后,SE第一月后,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,SE的分类,SE的分类,根据持续时间及治疗反应ImpendingSE(earlySE)5minEstablishedSE30minRefractorySE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗SuperRSE全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,早期SE,确定性SE,难治性SE,超级难治性SE,5min,30min,60-120min,SE的分类,根据发作类型惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)全面性GeneralizedCSE(GCSE)局灶性FocalCSE(FCSE)非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活动的患者AmbulatoryNCSE全面性Generalized局灶性Focal危重患儿NCSEincriNcallyillchildren,SE的分类:根据病因,Neurology2006;67:15421550,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,儿童SE的预后（CSE）,死亡近期死亡（SE后30天内）35%热性惊厥SE(0.2%)急性症状性CSE(12.5%16%)远期神经系统后遗症继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30%-36%可能更主要取决于潜在病因SE复发,SeminPediatrNeurol2010,17:195-200,儿童SE的预后（CSE）,死亡远期神经系统后遗症SE复发16%患儿在1年内复发另一项研究的复发率17%（2年内）20%（4年内）10%（10年后）本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）特发性SE和热性SE复发率分别为4%和3%,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,对儿童SE诊断评估的循证医学证据(2093childrenfrom20classIIIstudies),血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRI,Neurology2006,67:15421550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据,血培养、腰穿血培养阳性2.5%，CNS感染12.8%推荐对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据建议或否定常规进行血培养及腰穿（LevelU）AEDs血浓度32%癫痫患儿存在血浓度低推荐对于癫痫患儿应常规进行（LevelB）,Neurology2006,67:15421550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据,毒物检测阳性率3.6%遗传代谢筛查阳性率4.2%推荐对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（LevelC),Neurology2006,67:15421550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据,EEG推荐对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推荐临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行(LevelC）,Neurology2006,67:15421550,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,SE的药物治疗,院前治疗Out-of-hospitalmanagements苯二氮卓类地西泮(直肠）咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）国内尚无粘膜喷雾的咪达唑仑，也无专门直肠应用的地西泮,SeminPediatrNeurol2010,17:169-175,SE的院内治疗,SE的药物治疗院内治疗In-hospitalmanagements,一线治疗苯二氮卓类IV通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv1min地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv给药后观察5min，如仍发作可重复一次40%患儿一线治疗可终止发作,SeminPediatrNeurol2010,17:169-175,SE的药物治疗院内治疗In-hospitalmanagements,二线治疗苯妥英或磷苯妥英PHT15-30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25-30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE终止发作注意：心血管不良反应、监测血药浓度,SeminPediatrNeurol2010,17:169-175,SE的药物治疗In-hospitalmanagements,二线治疗苯巴比妥20-30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE终止率65%-100%注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明对于RSE有效安全性较好,SeminPediatrNeurol2010,17:169-175,SE的药物治疗In-hospitalmanagements,三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（美国费城儿童医院）,SE的药物治疗In-hospitalmanagements,SE的药物治疗In-hospitalmanagements,三、四线治疗(难治性SE)戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/hr（费城儿童医院）5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.hr优点抗癫痫效果强临床实践经验较长可导致体温降低理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,SE的药物治疗In-hospitalmanagements,三、四线治疗(难治性SE)丙泊酚2-3mg/kg负荷，可重复1-2mg/kg负荷量直至发作控制，继之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院）1-2mg/kg负荷，1-7mg/kg.hr(如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）注射部位疼痛可诱发不自主动作（如肌阵挛）,丙泊酚输注综合征,美国费城儿童医院CSE处理流程2010,维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病因学检查,美国费城儿童医院CSE处理流程2010,维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病因学检查,英国NICE儿童CSE处理流程（2011）,难治性及超级难治性CSE的治疗,超级难治性CSE占CSE10-15%病因寻找及治疗支持治疗其他治疗麻醉药AEDs添加低温MgSO4VitB6免疫治疗外科KD物理治疗,ShorvonS,Brain2012,135:23142328,难治性及超级难治性CSE的治疗一线治疗麻醉药咪达唑仑、硫喷妥、戊巴比妥、丙泊酚至少维持无发作24-48hr,缓慢减量，如复发则重复（周期性）吸入麻醉：异氟烷isoflurane/地氟醚Desflurane（研究较少）在麻醉药基础上AEDs添加,难治性及超级难治性CSE的治疗,一线治疗麻醉药在麻醉药基础上AEDs添加通过管饲选药原则两药联合大剂量避免频繁换药相互作用少的药物PK特性好的药物肝肾毒性小的药物避免GABA能药物如：LEV、TPM、LCS,ShorvonS,Brain2012,135:23142328,难治性及超级难治性CSE的治疗,二线治疗低温32-35度MgSO42-6g/hr(成人），使血Mg3.5mmol/LVitB6180-300mg免疫甲泼尼龙（试用1周）、IVIG、血浆置换KD外科手术,ShorvonS,Brain2012,135:23142328,KD个例报告（回顾性）发作减少50%的时间为3-19天KD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90%不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症,Epilepsia,2011,52(11):e181e184,难治性及超级难治性CSE的治疗,三线治疗迷走神经刺激深部脑刺