实验诊断程序及质量保证PPT课件.pptVIP

实验诊断程序及环节质量保证（七年制技能总论）,实验诊断程序,病例,某45岁男性患者，消化性溃疡病史5年，周期性上腹部疼痛。一周前因头晕、耳鸣、乏力、劳动后气促来院就诊。查体:皮肤、黏膜苍白。未见其它异常。初步诊断？应做哪些检查？,病例,实验室检查：尿液常规分析正常；便隐血试验弱阳性；幽门螺杆菌检测阳性；肝肾功能相关指标无异常。血液细胞分析：Hb83g/L，PLT436109/L，WBC5.6109/L，MCV74fl，MCH23pg,MCHC300g/L。可能诊断？应进一步做哪些检查？,病例,TIBC：75mol/LSI：7.9mol/LSF：5.2mol/LFS：13%骨髓铁染色：外铁阴性，内铁12%诊断？病因？,Whatislaboratorydiagnosis,sampleorspecimenmethodstechnicsresultscasehistorysignstatesymptomapplication,Validityofresults,resultsreliable,accurateuncertain,inaccuratevaluableinvaluale,wrong,实验诊断的一般程序,项目选择病人准备标本采集临床应用标本运送结果分析报告标本测定标本准备,临床医生对实验诊断项目的选择,项目选择的意义,合理地选择并安排好不同检查项目的先后次序，防止遗漏关键的检查项目，简化诊断步骤，缩短确诊时间，减少有创性检查的不合理使用及可能带来的并发症，从而达到提高及时诊断的水平，有效降低误诊率、漏诊率，降低诊疗费用和改善患者预后的目的。,实验诊断的目的,疾病筛检：主要是查找可疑病人，尽可能早发现病人。用于筛检的诊断试验应有较高的灵敏度和特异度，试验方法需简便、价廉和安全，易为受检者所接受。便潜血试验hsHBsAg,实验诊断的目的,疾病诊断：为了排除某病的可能性，需要选择灵敏度高的试验，此时，假阴性率降低，试验阴性结果有助于排除诊断。D-Dimer,实验诊断的目的,疾病诊断：要肯定该病的存在，则需要选择特异度高的试验，此时，假阳性率降低，试验阳性结果有助于肯定诊断。DNA-HBV抗-Sm抗体病原生物的分离鉴定。,实验诊断的目的,病情估计要选择能反映病理改变或损伤程度的项目Alb：急性肝病：正常或轻度减低；慢性肝病：与肝细胞损伤的程度相关。病情判定，预后估计。ALT：反映肝脏炎症活动度：3倍以内，3-10倍，10倍以上。,实验诊断的目的,病情估计WBC、DCScr：肾功能代偿期133-177mol/L，肾功能失代偿期186-442mol/L，肾功能衰竭期451-707mol/L，尿毒症期大于707mol/L。,实验诊断的目的,疾病随访：在评价治疗效果及监测药物不良反应时，需要诊断试验的重复性好，即有较高的精密度。临床医生在对病人应用诊断试验前，应首先考虑该项检查对患者是否必要、该项检查或试验的结果是否会影响到对病人的治疗，病人的现有病情、已患疾病及已有的治疗对检查结果的影响。,项目选择时应考虑的因素,诊断结果的真实性、可靠性如何费用、可行性是否简便安全舒适检查时所需的时间及得到结果报告所需的时间,参考范围与医学决定水平,医学决定水平的概念,为了提高诊断指标的临床使用效果，不但要研究健康者的参考值，还要研究其它各种无关疾病患者的参考水平以及有关的疾病的在不同病情时的数据。Bernett首先提出医学决定水平的概念。其目的是在应用各项目结果时，能有比较一致的见解。医学决定水平的应用可以克服只使用参考值的缺点。,医学决定水平的概念,所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于某个值，就应该采取一定的措施。一个检测结果所产生的价值在于能对患者处理提供依据。医学决定水平把试验结果类型分为三种情况：第一种是应进一步检查；第二种是采取治疗措施；第三种是对预后进行估计。,医学决定水平的概念,HCO3-的参考值是2330mmol/L，当测定结果6.0mmol/L时，通常伴有严重的代谢性酸中毒，估计血液pH小于7.1，属于临床急症抢救范围，提示必须采取适当的治疗措施；如果HCO3-33mmol/L时，应考虑鉴别是代谢性碱中毒还中呼吸性酸中毒，要结合临床及测定血液pH值。如果HCO3-20mmol/L也应结合临床寻找原因。因此HCO3-的医学决定水平为6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L。,医学决定水平的概念,白细胞总数的参考值为（4.010）109/L当白细胞低于4.0109时，应进一步检查白细胞减少的原因；如果化疗病人的白细胞总数低于3.0109/L，提示临床应立即停止治疗；如果中性粒细胞绝对值低于(1.52.0)109/L时，临床上可诊断为粒细胞减少症，应积极采取抢救措施。,医学决定水平的概念,血糖测定：FBG:3.8-6.1mol/LFBG:7mol/L餐后血糖11.1,正常参考值的确定方法,将普通作为正常通常临床医师把常见的作为正常，而把罕见情况作为异常。此时常在频数分布上选取一个任意的截断点（临界点，cut-offpoint）作为正常与异常的区分。通常以平均值之上或之下2个标准差作为截断值。如果为正态分布，则通常有2.5的人被确定为异常。,正常参考值的确定方法,如果不是正态分布则可以用百分位数法。如果用双侧检验则从2.5百分位数到97.5百分位数为正常值，如单侧检验，测量数值过大为不正常则上限定于第95百分位数（percentile）作为截断值；如果测量数值过小为不正常，则定在第5百分位数，其下为异常。那么在人群中不正常者即被确定为5。,正常参考值的确定方法,这种分法是人为的，没有生物学基础。而且有些情况，如血压、血清胆固醇，在正常值范围内也随着数值的上升而心血管疾病的危险性在上升，大部分冠心病死亡者的血清胆固醇是在“正常”值范围，只有少部分是在高水平。,正常参考值的确定方法,异常与疾病相联系第二个标准是按正常健康者与病人的分布，选取一个明确的截断点以区分正常与异常。但是，常常这两者有相当的重叠，有时几乎不能明确分开。几乎永远有一些正常人在截断点的病人侧（假阳性，误诊），而有一些病人在截断点的正常人侧（假阴性，漏诊）。这种情况可以用灵敏度、特异度表示。根据需要漏诊率（或误诊率）哪个小，而定截断值。,正常参考值的确定方法,另外，可用绘制ROC曲线法，选取其左上角拐弯处之点作截断值，既考虑到灵敏度，又考虑到特异度。还可以约登指数最大时的测量值为正常或异常的分界点。,正常参考值的确定方法,受试者工作特性曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve，简称ROC曲线)是用灵敏度为纵坐标，假阳性率(1特异度)为横坐标作图所得的曲线，可以用来决定最佳临界值。将该点作为区别正常、异常的界限，作为制订正常参考值的依据。,正常参考值的确定方法,按可治疗界限划分：由于上述两种分法来区分正常与异常的困难，引出用人群调查的方法确定参考值范围。如用随机对照试验来确定区分标准。即根据在什么标准时进行治疗可以利大于弊。这种方法是临床实践中摸索出来的。,正常参考值的确定方法,在临床上一个诊断试验的测定值达到什么水平才需要治疗，常根据人群调查中来判断。例如，血清胆固醇水平超过6.5mmolL时，发生冠心病的危险性显著升高，而低于此水平危险就不显著，故将血清胆固醇水平定为超过6.5mmolL为异常。,正常参考值的确定方法,影响正常参考值的因素是多种多样的。如在选择制定参考值研究对象时，不可将研究指标主观划一个标准来划分正常人和病人；同时还要保证研究对象的同质性，所谓“同质”是对限定的因素严加控制；再者，需注意研究对象的代表性，即应遵守一个相应的整体中采用随机抽样的原则和方法来确定研究对象。,正常参考值的确定方法,除此而外，研究正常值时，还须判明影响某指标正常值的生理因素和环境因素，如性别、年龄、民族、职业，女性的月经期、妊娠和哺乳的影响，以及测定的时间和地区因素的影响。如有性别和年龄差异，应分别制订不同性别和年龄的正常值。其它影响因素还有技术操作和仪器设备、样本含量，系统误差和随机误差等。,正常参考值的确定方法,在制定参考值标准时，研究对象须排除的因素有饮食、饮酒、吸烟、营养状况、高血压、肥胖症、月经期、妊娠期、哺乳期、口服避孕药、正在用药、滥用药物、近期住院、近期输血、环境污染、某种职业等。再者选择的对象应尽可能和临床的病人年龄分布情况相似，有的项目还要考虑儿童和老年，一般不要选择住院或门诊病人作为参考个体。为了确保参考数值的可靠性，应至少取120个参考个体。,正常参考值的确定方法,临床医师在使用正常值范围时应当注意正常值的含义，制订正常值的对象，何种检测方法及参考的范围是多少等因素，因为这些均会影响到正常值的参考价值。,受检者准备与标本采集运送,检验结果的实验前影响因素,生理性变异某些食物某些药物标本采集时间标本采集部位标本采集管和容器标本的送检,生理性变异,年龄性别日波动妊娠情绪气温,某些食物,药物,许多药物由于其药理学或毒理学的影响，进入人体后可引起人体生理、生化和病理方面的复杂变化（这些变化并非原发病所致），从而影响临床检验结果；另一些药物由于其物理化学性质可与检验试剂起反应，从而干扰检验结果，出现假阳性、假阴性或其他一些无法解释的情况。这不仅影响了检验的准确性和可靠性，而且会使医师诊断困难，贻误病情和治疗，严重者危及生命。,药物,抗生素药物青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度，常被误报告为痛风阳性。磺胺类抑制肠内细菌繁殖，使尿胆素不能还原为尿胆原，使尿胆原检查出现混浊，无法得出尿胆原的正确结果,药物,某些药物对临床检验干扰的时间可长达几天、几月甚至几年，如使用碘油做X线造影剂后，因其半衰期特别长，在体内的残留量对甲状腺功能检验产生假阳性的时间可长达数年。所以，了解和研究药物对检验结果的影响，可供临床更科学、更准确地解释和判断检验结果，对提高医疗质量、改进检验方法具有重要意义。,药物,镇痛消炎药物阿司匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高；镇痛消炎药中的消炎痛、布洛芬以及一些麻醉镇痛药，如吗啡、杜冷丁等，可使胆总管开口处的奥狄氏括约肌发生扩张，有利于胆总管排出胆汁，导致检验中淀粉酶和脂肪酶含量明显升高，在用药后4小时内影响最大，24小时后消失。,药物,激素类药物雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量，使葡萄糖耐量试验减低，并可引起血小板和红细胞量的减少。盐皮质激素易致水、钠潴留和影响血钾水平。肾上腺素减少钙、磷的吸收，且排出量增加，故血钙、血磷偏低，该类药还能明显升高血糖值，临床上常误以为糖尿病。,药物,使检验标本着色的药物主要为药物使尿液染色，从而干扰比色测定和荧光分析的测定结果。如服利福平后尿呈橙红色；服维生素B2、黄连素和阿的平等使尿呈黄色；服苯琥珀后尿呈橘红色；服氨苯喋啶后使尿呈绿蓝色，并有蓝色荧光。许多药物对大便的色泽也产生影响。,药物,与药物应用后会出现干扰检验结果不同的是，不少药物引起的临床检验改变是我们观察药物不良反应的重要方式，如一些药物会影响造血系统，有些药物可引起肝肾功能改变，有些药物能影响到水电解质代谢等等。当检验时出现改变后，要引起使用者高度重视并及时采取相关措施，以减少药品的毒副作用。,药物,药物对临床检验值的影响是多方面的，往往导致实验室检验结果与临床症状严重不符。为了最大限度地避免和清除药物干扰检验结果这一现象，医师、化验师和药师必须研究不同给药途径给药后的药物代谢动力学，判定检验结果时要综合考虑给药途径、药物的血药浓度水平、药物的半衰期、排泄途径和清除率等。许多药物对检验结果的干扰，常与血药浓度呈正相关，故检验取样时应尽量避开血药高峰期。当然，疾病条件许可时，应提早几天停药，以尽可能或完全排除药物对检验的影响，但这并不是每个病人都能做到的。,标本采集时间,生理波动饮食影响药物影响其他,标本采集部位,血液尿液体液组织其他,标本采集管和容器,肝素抗凝枸橼酸钠抗凝EDTA抗凝血清管分离胶管,标本的运送,1、0-4C运送：t-PA、PAI、TG、PF4等测定2、常温运送：适合大多数凝血标本3、运送时间：尽快送检，不应超过0.5-1小时,标本的保存,室温：2小时：2-4小时-20：15-30天-80：半年,实验结果的分析与报告,结果的动态观察,弥漫性血管内凝血肝脏疾病,密切结合临床资料,病史症状体征家族史性别年龄治疗措施,同一患者多次的测定结果变异较大,了解临床资料病情变化、病程治疗措施重复性实验,检验结果与临床不符,标本是否符合要求标本量有无凝块采集部位标本放置时间重复性实验了解临床资料病情、病程治疗措施,年龄因素,HowtouseWBCandDCPhysiologicalchangeshouldbeconsideredAgeWBC:6m,6-24m,3-15y,adult15-2011-124-104-10DC:5d,5-6d,2-6m,4-5y,5yG/L11valley11,生理因素,HowtouseWBCandDCPregnancyanddeliverypregnancy:5m5-10mWBC4