脑卒中康复概述PPT课件.ppt

脑卒中康复概述,1,.,.,2,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高发病率为100300/10万，患病率：500740/10万，死亡率约50100/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,.,3,定义,脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)又称脑卒中（stroke）指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害,.,4,脑部解剖,大脑：灰质+白质基底节区：基底节（豆状核、尾状核、带状核、杏仁核）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）前肢：额桥束膝部：皮质核束后肢：皮质脊髓束(从前向后：上肢-下肢)丘脑-皮质感觉传导束听、视觉神经传导通路小脑、脑干,.,5,.,6,脑解剖生理,锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）人体随意运动锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）人体的肌张力和各种反射调节,.,7,脑的功能,大脑（左、右半球）：运动中枢中央前回（对侧倒置人体）感觉中枢中央后回（对侧倒置人体）言语中枢（位于优势半球）：运动性言语中枢（额下后回）感觉性言语中枢（颞上后回）听觉中枢：颞叶视觉中枢：枕叶内脏功能：岛叶和边缘叶,.,8,脑的功能,小脑：平衡功能肢体同侧共济协同参与肌张力维持脑干：（中脑、脑桥、延髓）：颅神经中枢感觉、运动神经传导束经路呼吸、血管中枢网状结构,.,9,脑血管,颈内动脉（占4/5血流）大脑前动脉大脑中动脉椎-基底动脉（占1/5血流）大脑后动脉小脑动脉脑干分支,.,10,脑血液分布,脑重：13001500g，占体重的2.53%葡+氧/24h，占全身总耗氧量的1/6和1/5脑血流量：7501000ml/分Willis环大脑中动脉豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位,.,11,常见病因,血管壁病变（动脉粥样硬化、炎症、损伤、畸形）心脏病变和血流动力学改变（房颤）血液成分和血液流变学改变其它栓子的脱落,.,12,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素,.,13,发病诱因,精神紧张、情绪波动过度疲劳用力过猛用力屏气温度骤变生活节律无规则饮食不当、无节制,.,14,临床分类,缺血性卒中（ischemicstroke)是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebralthrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebralembolism）出血性卒中（hemorrhagic)由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（cerebralhemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）,.,15,.,16,病理变化,脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙大病灶可以发展为囊腔坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情出血的血块会逐渐被吸收采用SPECT检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区（isochemicpenumbia），它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复,.,17,主要生理变化,不同部位脑损伤出现相应的功能障碍（等级理论）锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏肌张力异常、平衡和协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来的反射活动亢进，夸张出现、粗大运动模式中枢运动控制障碍,.,18,脑卒中后主要康复问题,中枢运动控制障碍感觉障碍（偏盲、本体感觉异常等)脑高级功能障碍(交流、认知、心理）常见并发症继发性运动障碍,.,19,脑卒中运动控制障碍的特点,中枢损伤后瘫痪(偏瘫、吞咽障碍等）运动不随意控制（粗大运动模式）反射异常肌张力障碍（痉挛）平衡障碍共济失调姿势、步态异常（偏瘫步态等）继发运动障碍,.,20,.,21,脑卒中后常见的认知障碍,失认症失用症失语症（失读症、失写症）偏侧忽略症体象障碍注意障碍记忆障碍执行功能障碍智力障碍脑卒中患者3个月时认知损害的发生率可达30%。,21,.,22,常见继发性运动障碍,肌挛缩关节活动障碍（肩、踝）和过度（半脱位）废用、误用、过用综合症耐力减退（活动耐受不良）二次损伤（肌肉拉伤）足下垂、内翻,.,23,常见并发症,-吞咽问题（吞咽困难）-皮肤损伤-DVT风险-直肠和膀胱功能障碍-营养不良-疼痛（肩痛、卒中后反射性交感神经营养不良综合征，reflexsympatheticdystrophysyndrome，RSDs）-肢体肿胀-骨质疏松,.,24,脑卒中的干预,临床干预康复干预目标控制病情发展防治并发症挽救生命改善功能观察指标体征、生化、影像学指标各项功能量表与检查患者角色被动参与，顺从主动参与，互动治疗目的祛除病因，对症处理解决康复问题干预内容药物、介入、手术理疗、运动、作业言语、心理、支具干预时间发病后急性期生命体征稳定48h,.,25,脑损伤后功能为什么能提高?脑功能重塑理论！,.,26,急性期脑功能恢复机理解释水肿消散，血管通透性改善,血管再通,侧枝循环建立,血流恢复正常;特定区域（半暗区）功能的恢复，包括附近潜在存活细胞的功能恢复;早期治疗可以缩小坏死范围;,.,27,机能联接不良(休克)解除失神经超敏感（denervationsupersensitivity）基因表达(热休克蛋白)对受损脑组织的保护神经菅养因子.神经节甘脂(施捷因).自由基清除剂.一氧化氮(NO)等剩余学说（redandancytheory）,.,28,神经功能重塑的主要机制（长期）,神经再生和发芽神经细胞再生和移植脑功能的代偿突触的可塑性神经元的代偿性修复,Engert,.,54,一级康复治疗目标,改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。保护关节保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动和自理防止各种并发症和二次损伤的产生,.,55,发病后14天以内：良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持，坐位平衡训练。,康复治疗,.,56,一期涉及的相关治疗,用药运动疗法理疗主要并发症的处理,.,57,药物促进脑卒中的康复及安全性,审视药物的有利作用一些研究-样本量少-入选标准狭窄-截然不同的症状（运动功能）某些药物（如安非他命、吡拉西坦），对于大多数脑卒中患者，安全性仍然是个问题某些药物（如哌甲酯、安非他命）仅适用于少数患者多巴胺类药物和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）有望成为候选药物（SSRI：出血危险？）安全性和有效性有待进一步研究；研究缺乏权威性-大样本随机对照试验,.,58,常用运动疗法,神经肌肉促进技术加强肢体的主动活动和肌力训练躯干控制和转换床上医疗体操坐位平衡训练器械活动,.,59,2004年日本指南中认为使用Bobath技术治疗从30min增加到60min，经过6周及6个月的观察，其粗大运动、平衡能力在各组患者之间并没有区别(证报水平为Ab），而训练时增加1.5倍，对部分日常生活活动能力的提髙有较大效果（证据水平为Ab）。,国外指南神经发育疗法推荐（neurodevelopmentaltreatment,NDT）,.,60,2003年及2005年美国指南认为:对于肌力弱的患者，建议在急性期便开始进行肌力训练，但证据水平较低。当肌力较弱时，电刺激、肌肉再学习、生物反馈、想象性训练等措施有可能增加肌力；,.,61,理疗,神经电刺激（神经网络治疗、功能性电刺激）小脑顶核电刺激体外反博治疗脉管仪治疗肌电生物反馈高压氧治疗,.,62,意识障碍的促醒,临床处理：药物、手术、介入康复治疗：高压氧治疗皮肤感觉促进技术本体感觉刺激技术（坐位、直立床等）特殊感觉刺激（声音、视觉输入）功能电刺激治疗针灸治疗,.,63,从听、说、读、写、复述等方面评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗(级推荐，C级证据)。早期进行康复训练，并适当增加训练强度(级推荐，A级证据)；运动性失语可以集中强制性语言训练(级推荐，B级证据)。构音障碍可以采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，或采用代偿方式(级推荐，C级证据)。严重构音障碍可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力(级推荐，C级证据)。,语言和交流障碍的康复推荐意见,.,64,吞咽障碍的处理,临床处理：鼻饲管、胃造瘘、静脉给养康复治疗：冰刺激咽部吞咽电刺激口舌部肌群力量、协调训练辅助呼吸训练进食量、体位、速度训练,.,65,急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，尿流动力学检查(级推荐，B级证据)。使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除(级推荐，B级证据)；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除(级推荐，B级证据)。建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划(级推荐，C级证据)。,尿便障碍的康复,.,66,1、床上体位：病人的仰卧睡姿2、皮肤护理3、患侧护理4、关节活动保持5、床上翻身6、管子的处理（鼻饲管、气管插管、导尿管）7、协助治疗师治疗8、防止二次损伤9、ADL,早期康复护理技术的应用,.,67,一级康复治疗的注意事项,加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意运动量的控制：对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min(增加不超过20），收缩压升高不宜超过2.75.2kPa(200mmHg)，必要时配合心电监护尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位,.,68,脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复,一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、感觉、交流、认知、ADL及社会支持度等方面进行筛查。根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员应当由有经验的专业人员组成。小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性质和程度。康复小组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施治疗。,.,69,二期涉及的相关治疗,痉挛期的康复处理恢复期的康复处理,.,70,痉挛阶段主要康复问题,上肢屈肌、下肢伸肌痉挛模式反射异常平衡障碍关节活动受限疼痛,.,71,治疗目标,进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式促进更多分离运动的出现加强对患侧肢体活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力强化对中间关节（肘、膝）的控制,.,72,肌痉挛状态的处理顺序手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因,.,73,国内卒中康复指南对痉挛防治推荐意见,阶梯式：开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(级推荐，B级证据)。首选无创治疗：如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(级推荐，B级证据)。运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(级推荐，B级证据)。对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(级推荐，A级证据)。对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(级推荐，B级证据)，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(级推荐，C级证据)。,.,74,疼痛的治疗措施,临床处理：用药、手术、注射康复治疗：理疗（TENS、激光、红外线、超声、磁疗、冰疗等）反馈放松疗法牵伸治疗（牵引与松动）制动与保护（支具和护具的应用）封闭治疗针灸与按摩,.,75,痉挛治疗的注意事项,在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者动作的完成要规范，不断矫正异常动作在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑,.,76,恢复阶段的主要康复问题,肌力减退上肢精细协调运动能力减退下肢步行功能障碍平衡障碍耐力减退,.,77,恢复阶段康复目标,加强肢体精细、稳定、协调性运动改善步态，恢复实际步行能力逐渐恢复ADL能力，达到生活自理加强肢体的肌力，提高身体的耐力改善肢体运动控制：肢体活动的准确性、安全性和实用性,.,78,.,79,MRP技术和Bobath技术相比较，接受MRP技术的患者比接受Bobath技术的患者住院时间短，运动功能和Barthel指数的改善较大（证据水平为Ib）.Langhammer等对61例脑卒中急性期患者的随机对照研究中也发现脑卒中急性期MRP技术更优于Bobath技术，尤其是对于女性患者，在日常生活活动方面改善更明显。,神经发育技术的应用,.,80,肌力训练,肌肉无力是脑卒中后常见的损害。但是在诱发运动功能治疗中经常因过分强调痉挛的控制而忽视了肌肉无力。脑卒中患者的下肢肌力与步行速度是相关的。此外，入院时下肢肌力是出院时功能的一个预测指标，并与老年人摔倒的危险性呈负相关。因此建议肌力弱的患者即使合并痉挛也应进行肌力强化训练（证据水平为），但前提需要对痉挛采用物理疗法或药物等加以控制。,.,81,1.3躯体功能训练,.,82,上肢训练,2004年伦敦指南强烈推荐对于轻度上肢功能障碍可使用髙强度训练方法（推荐强度为A），而对于脑卒中后6个月的患者，可进行机器人辅助训练改善上肢功能（推荐强度为A）；2005年澳大利亚指南则推荐上肢功能训练使用的方法有：强制性运动疗法、生物反馈治疗、任务导向性训练和机器人辅助的训练。,.,83,2004年日本指南建议在通常的训练中可以使用功能性电刺激以增强下肢肌力、步行能力（推荐强度为B）；2003年及2005年美国指南推荐轻、中度步行障碍的患者减重平板训练可作为传统治疗的一个辅助治疗方法(推荐强度为B）。为了改善步行能力，特别建议增加下肢的站起-坐下训练和步行训练强度(推荐强度为A）。,下肢训练,.,84,平衡训练,2006年渥太华指南强烈推荐脑卒中急性后期及恢复期进行平衡训练，其推荐方法有：测力平台配合听觉反馈的平衡训练（由坐到站）、听觉反馈支持训练、视觉反馈平衡训练及平台训练（推荐强度为A）。但指南不推荐对恢复期及后遗症期的脑卒中患者通过视觉反馈平衡训练来改善闭目时姿势的摇摆或坐位平衡。2008年EBRSR指南同样推荐脑卒中后进行平衡训练（推荐强度为A），但无充分证据支持哪一种训练方法更有效。,.,85,2003年美国指南推荐的有氧训练运动处方为：运动形式包括步行、跑步机、功率自行车等，运动强度为40%-70%的最大耗氧量或心率储备量、5080%的最大心率或自觉运动强度分级（rateofperceivedexertion,RPE）11-14级，频率为每周37次，持续性训练则每次2060min，在进行康复训练的前几周推荐间歇性训练。,有氧训练,.,86,任务导向性训练,任务导向性训练（task-orientedapproach），学者Carr和Shepherd于1987年将此定义为以目标为导向的功能行为的运动控制训练。传统的中枢神经系统功能障碍的治疗方法是以反射或分级运动控制为理论基础，而现代的任务导向方法是围绕着有意义的和功能性的活动进行训练，而不是单纯训练运动的模式.,.,87,感觉障碍的处理,感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(级推荐，B级证据)。采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能(级推荐，B级证据)。,.,88,非药物治疗Cicerone等综述相关研究，肯定了在脑卒中的急性期及恢复期认知功能再训练的效果血管性认知障碍的患者可能从治疗阿尔茨海默病的相关药物中获益，但还需进一步研究来明确其效果。药物治疗研究表明，乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善认知功能和全脑功能。系统分析和随机对照研究还发现，尼莫地平能改善卒中后血管性认知功能，减少患者心脑血管事件。,认知障碍的治疗,.,89,情绪障碍的治疗,药物治疗：5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗,“五朵金花”，分别是：氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释）以及西酞普兰（喜普妙）。艾司西酞普兰（来士普）被喻为“第六朵金花”心理治疗社会支持,.,90,脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法(级推荐)。针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能(级推荐，B级证据)；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力(级推荐，C级证据)。建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗(级推荐，B级证据)。,中医在脑卒中后康复中的应用,.,91,恢复阶段注意事项,遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式作业治疗和ADL训练强调用患肢完成将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力注意对患肢保护，防止继发性损伤,.,92,脑卒中的三级康复脑卒中的社区康复,患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，就可以考虑让患者出院。康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。,.,93,根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练；对患者及其家属进行康复宣教。,脑卒中的三级康复,.,94,卒中后遗症：如果在年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。,关于社区康复的处理,.,95,主要康复问题,误用综合征上肢运动控制障碍下肢步行困难各种并发症、伴发症ADL不能自理,.,96,三级康复目标,巩固二级康复效果积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会；防治偏瘫引起的各种并发症防止继发性残损（痛肩、肩半脱位、足下垂等）,.,97,社区康复方法,强化作业治疗家庭ADL练习实用步行能力训练高级医疗体操辅助具训练居室改造和环境适应,.,98,脑卒中社区康复内容（根据实际需要选用）,.,99,续上表,.,100,社区康复的特点,以社区家庭为主要治疗场所；治疗设备简易、易操作、低成本、广覆盖；技术实用：以徒手操作、指导为主（体操、手法、ADL等）；因地制宜，就地取材；康复对象主动参与为主；较少的人力、物力、财力投入；,.,101,社区康复注意事项,患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力注意完成动作过程中的安全性,.,102,脑卒中康复的预后,50%左右恢复独立步行30%左右恢复辅助下的步行真正完全丧失运动功能，不得不完全依靠他人被动护理的疑难、重症、复杂的患者一般也只有10%20%左右,.,103,脑卒中康复预后的影响因素,部位：内囊后肢影响最大，内囊后肢引发的偏瘫最难恢复大小：脑损伤体积的大小表明神经系统破坏的程度性质：根据运动功能恢复的困难程度梗死出血栓塞。医学处理的及时程度和正确与否康复处理是否及时和正确,.,104,脑卒中康复预后的影响