慢病防治.ppt

慢病综合防治形势分析及其对策,.,1,前言,随着我国社会经济的发展，疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活方式的改变，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢病）迅速上升，已成为我国越来越严重的公共卫生问题，慢病造成的死亡已占我国居民死亡的79%。大量研究证实，慢病的发生与不良行为和生活方式密切相关，给人民造成的危害不像传染病那样显而易见，而是隐匿的。掌握慢病相关危险因素的主要发生发展趋势及其规律，对于慢病防治制定相关政策和干预策略，采取有针对性的防治措施提供科学依据具有重要意义,.,2,主要内容,1-慢病的定义及其特点2-慢病流行趋势3-慢病防治国际经验和防控行动4-中国慢病防控行动5-山东省慢病防治对策6-枣庄市慢病防治工作情况7-下一步工作及慢病公共卫生服务相关内容结束语,.,3,1-慢病的定义及其特点,.,4,疾病模式进入第五期,1,2,3,4,5,人类的发展史，也是与疾病斗争的历史,.,5,.,6,慢性非传染性疾病定义,WHO确定的慢病名称为：Non-communicableDiseases（NCD)/生活习惯病（日语）/高负担疾病（更利于引起相关部门的关注）以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素的改善而得到控制。伤害虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来认识。,.,7,慢病的特点,慢病是现代生活方式下的常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，产生“骨牌效应”一种致病因素可以与多种疾病相关；一种疾病往往会造成另一种疾病的发生患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势,.,8,慢性病的决定因素,社会环境决定生活方式,生活方式决定基因表达,“基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机”,.,9,慢性非传染性疾病共同危险因素,1.包括心脏病，中风和高血压2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘,.,10,主要慢病的危险因素慢病危险因素水平持续上升,.,11,2-慢病流行趋势,.,12,中国人口健康状况的变化趋势,*为1955年数据；*为1991年数据,.,13,中国人口年龄结构的变化,.,14,全国高血压患病率（%）的变化,19501970年代我国高血压患者每年增加100万19801990年代每年增加300多万1991-2002年每年增加约700万估计我国目前有超过2亿高血压患者,.,15,中国糖尿病患病率的变化,中国18岁以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%，增加到2002年的2.60%估计我国现有2000万糖尿病患者，另有2000万糖耐量受损患者（糖尿病后备人群）。,.,16,慢性病在死因构成中所占比例越来越大,.,17,全国死因回顾性调查结果2004-2005年,.,18,资料来源：2005年中国卫生统计年鉴,2004年全国医疗机构不同疾病出院人次数（万人次）,.,19,2004年卫生部门医院出院病人常见病住院医疗费用（亿元）,.,20,2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较,资料来源：2005年中国卫生统计年鉴,罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上,罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍,.,21,心脑血管病直接医疗费用增长速度,从1993到2003年的10年间国内生产总值的年均增长速度为9.0%而慢性病中最主要的心脑血管病费用的增长速度却高达17.3%。,.,22,.,23,.,24,山东省不同年代主要死因死亡构成及位次,.,25,山东省及全国慢病流行状况,*Lilimingetc.ChinJEpidemiol,July2005,vol26,No.7,山东省结果均高于全国水平！,.,26,3-慢病防治国际经验和防控行动,.,27,慢病防治的成功经验,国外发达国家慢病的疾病危害和负担早已凸显！综合实践经验，WHO认为：全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应与个体干预策略相结合如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏病、中风、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤！,.,28,芬兰的“北卡曙光”,北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达800/10万，居世界之冠。严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。10年后的试点结果：男性烟民从50下降到33；吃黄油的人从90下降到20左右。北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24、51。全国范围内死于冠心病下降了44，从500/10万降低280/10万：其中35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49，即从70年代的720/10万，下降到90年代的360/10万。这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加里里曙光”，为许多国家仿效。,.,29,芬兰的饮食习惯15-64岁人群（1978-2007）,女性,0,20,40,60,80,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96,98,2000,2002,2004,2006,男性,0,20,40,60,80,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96,98,2000,2002,2004,2006,%,来源：芬兰全国公共卫生学院/芬兰成人健康行为Source:NationalPublicHealthInstituteT(KL)/HealthBehaviouramongtheFinnishAdultPopulation(AVTK),面包上抹黄油,每日吃蔬菜,喝脱脂或含1%低脂牛奶,.,30,芬兰心脏病死亡率变化35-64岁男性,.,31,缺血性心脏病调整年龄别死亡率趋势,.,32,脑卒中调整年龄别死亡率趋势,.,33,中美两国高血压防治效果比较,血压=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。,.,34,WHO慢病预防与控制行动计划（2008年）,提高慢病在发展工作中的优先程度，把慢病防控纳入到所有政府部门的政策中去；制定和加强国家非传染病防控政策和计划；促进采取各种干预措施，以减轻非传染病共有的主要可变危险因素：烟草使用、不健康饮食、体力活动缺乏和有害使用酒精；促进预防和控制非传染病的研究；促进非传染病预防和控制的伙伴关系；监测非传染病及其决定因素，评价进展；将慢性病预防的关口前移，以家庭和社区为平台，从控制血压、控烟、饮食和运动等干预入手，做好健康人群和具有高风险人群的宣传教育和防控工作；患慢性病的危险因素深深植根于社会与文化背景之中，需要政府高度重视，作为主导，动员和发挥全社会的力量，移风易俗，积极倡导健康的生活方式；除了针对慢性病的一级预防外，还需要对重要的，早期发现和早期治疗价值的慢性病提高发现的比例。,.,35,目标和行动,目标1：在全球和国家层面，提高非传染病在发展工作中的优先程度，把防控此病纳入到所有政府部门的政策中去。影响其他社会部门的公共政策，更容易获得健康效益，比如贸易、税收、教育、农业、城市开发、食品和药品生产等。因此，国家当局可采取一种由所有政府部门参与的疾病防控方式；应对这些非传染病的社会和环境决定因素，促进卫生与公平目标2：制定和加强国家非传染病防控政策和计划防控非传染病的国家多部门框架把非传染病纳入国家卫生发展计划调整和加强卫生系统,.,36,续上,目标3：促进采取各种干预措施，以减轻非传染病共有的主要可变危险因素：使用烟草、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精烟草控制促进健康饮食倡导体力活动减少有害使用酒精目标4：促进预防和控制非传染病的研究目标5：促进非传染病预防和控制伙伴关系目标6：监测非传染病及其决定因素，评价国家、区域和全球层面的进展,.,37,2011年国际慢病防控重点活动,联合国成员国首脑慢病防控论坛世界卫生组织部长级慢病防控工作会议,.,38,4-中国慢病防控行动,.,39,“健康中国2020”：慢性病防控的重要策略,预期目标与慢性病相关的行为危险因素：不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒下降4种生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖、超重检测率和控制率6种主要慢性病:脑卒中、冠心病、糖尿病、肺癌、肝癌、COPD：标化死亡率下降；行动计划全民健康生活方式行动计划迈向无烟中国行动计划重点慢性病和老年性疾病防控行动计划,.,40,全民健康生活方式行动,活动定位：全人群健康教育和健康传播活动，辅以政策倡导和促进环境支持行动发起和组织单位:卫生部疾病预防控制局、全国爱卫会办公室、中国疾病预防控制中心,.,41,卫生部“全民健康生活方式行动”,确定9月1日为全民健康生活方式日，逐步出台支持性政策、策略及措施。卫生部出台的文件：卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知全民健康生活方式行动总体方案（2007-2015年）2008年全民健康生活方式行动实施方案,.,42,行动主题：和谐我生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我快乐！第一阶段行动内容：健康一二一，即“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”行动主题歌：健康一二一歌行动徽标的制定全民健康生活方式行动隆重启动,行动简介,.,43,各具特色的地方启动仪式,青岛市为居民免费进行血压、血糖测定,江西省启动仪式上，精彩的群众演出,四川省干部群众共同游走人民公园,青海省参加仪式的各届代表健步绕场一周,陕西省卫生厅领导慢步走,.,44,促进全民健康生活行动计划,提高全民健康意识和健康生活方式的行为能力；创造长期可持续的支持性环境；控制慢性病相关危险因素流行；降低与不合理膳食、身体活动不足、烟草使用等有关的慢性病的发病。具体指标盐摄入量：12克，10克，8克；参加体育锻炼：28%，35，40%；血压测量率：30%，60，80；男性吸烟率：58%，50%，40%；二手烟暴露率：53%，30%，20%。,.,45,促进全民健康生活行动计划工作重点,通过在社区、学校、工作场所等开展一系列行动，倡导健康生活方式，提高身体机能和素质，促进合理膳食、适量运动和控制烟草使用。1）创造政策支持性环境，如推广工间操制度。2）倡导多部门参与与合作，支持和鼓励食品生产企业和餐饮业生产和加工有利于促进健康食品，建设部门、体育部门和学校创造有利于大众进行锻炼的安全便利条件和设施。3）普及家庭烹调、健康膳食、身体活动有关的知识和技能。4）支持、鼓励和培养人们自主监测体重、腰围、血压、血糖和血脂的意识、行为和能力，提高人群相关指标知晓率。5）解决和媒体合作的问题，共同营造良好的社会风气和文化氛围。6）解决有待研究的技能和发展相关工具。,.,46,提出了中国慢性病预防控制策略,政策、环境支持;一般人群的健康教育和健康传播:改变社会风气基于高危人群的健康管理基于病人的疾病管理基于区域卫生信息化的健康管理支持慢性病管理监测评估,.,47,5-山东省慢病防治对策,.,48,慢病防治面临的挑战,认识不够政府认识不够社会认识不够舆论宣传不够政策保障缺乏多部门机制卫生内部协作机制医疗机构、疾控机构、社区卫生服务机构职责分工资金缺乏队伍建设不足防治措施不规范监测系统不完善信息管理不统一技术培训与推广不足,.,49,慢病综合防治指导思想,政府为主导多部门协调为保障卫生外部协调：宣传、公安、民政、体育、教育等卫生内部协调：疾控、社区、医疗社区综合防治为手段一级预防：健康促进二级预防：健康及疾病管理信息系统建设为基础社区健康信息管理系统慢病监测信息系统,这是疾控工作的最高目标和重点！,.,50,慢病防治策略,渐进策略：关键在于“动”：项目试点、从易到难、从小到大、循序渐进；健康促进策略：政策支持：社会综合防控政策与环境支持人群策略：明确对象：一般人群；高危人群；患病人群；特殊人群场所策略：工作重点：公共场所、工作场所、家庭场所、教育场所,.,51,全省慢病综合防控措施,全民健康生活方式行动慢病综合防控试点/示范县建设慢病综合监测慢病信息系统建设组织机构建设,.,52,(1)慢病防治保障机制建设,.,53,(2)慢病监测与信息体系建设,慢病监测死因监测肿瘤监测伤害监测急诊监测住院监测行为危险因素监测（2004，2007）心、脑血管发病监测脑卒中监测急性心梗监测慢病管理信息系统监测信息管理系统高血压、糖尿病单病管理系统居民健康档案管理系统,.,54,死因监测,全人群死因监测按照卫生、公安、民政“关于使用居民死亡医学证明书、居民死亡推断书及加强死因统计工作的通知”（鲁卫疾控发20101号）要求，开展以人群为基础的死因监测工作，加强与公安、民政部门协作，完善人口统计及死亡报告制度。县级以上医疗机构死因网络直报根据卫生部办公厅关于印发县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）的通知（卫办疾控发200493号），进一步加强全市县级以上医疗机构的死因网络直报工作。,.,55,死因监测,我省的国家和省级死因监测点全省死因监测系统覆盖19个县（市、区），枣庄市薛城区是国家死因监测点；2010年要求17地市全面启动死因监测工作，除日照、聊城、东营、滨州、德州外，其余市全部启动全人群死因监测。,.,56,肿瘤监测,2005年在全省7个县（市）开展全省肿瘤登记报告试点工作2008年开始，每年增加中央转移支付项目国家级肿瘤登记点截至目前全省共有26个县（市、区）开展肿瘤监测工作,.,57,全省肿瘤监测点建设情况,2005年建立省级肿瘤登记点7个：临朐、招远、高密、滕州、宁阳、章丘、胶南。2008年新增中央转移支付登记点4个：汶上、青岛（市内4区）、临朐、肥城。2009年新增中央转移支付登记点4个：烟台市（市内6区）、邹城市、招远市、宁阳县。2010年新增中央转移支付登记点8个：济南（历下、槐荫2区）、滨州滨城区、乳山、高唐、高密、滕州、沂源、莒南。,.,58,2007-2009年山东省肿瘤登记发病信息,.,59,伤害监测,2008年开始在济南平阴县、青岛黄岛区、烟台蓬莱市、威海乳山市、济宁邹城市和菏泽成武县6个县（市、区）开展住院伤害监测试点监测哨点医院30家覆盖人口数352万人,.,60,心脑血管病监测,监测地区：卢森堡8个项目县实施时间：2008-监测内容：脑卒中、心梗发病报告监测人口：605万,.,61,(3)慢病综合防治试点县建设,实施范围：全省17个市，每市至少1个县（市、区），每个县（市、区）至少2个乡镇，每个乡镇至少2个村；实施时间：2008-2009年工作内容人群干预社区、媒体宣传高血压、糖尿病建档及随访监测与评价脑卒中、急性心梗发病监测,.,62,新的要求创建慢病综合防治示范区,省卫生厅2010年下发文件范围扩大：以县（市、区）为单位每市1-2个县（市、区）时间：2010-2012年工作内容慢病监测慢病管理综合防治（全民健康生活方式）,.,63,（4）“全民健康生活方式行动”,2008年11月1日在泉城广场举行启动仪式,卫生部疾控局孔灵芝副局长、省卫生厅包文辉厅长在活动现场,.,64,山东特色：“健康山东行动”,随着2008年全民健康生活方式行动的推进，为进一步推动山东人民的健康，省委省政府确定开展“健康山东行动”。2010年5月8日在泉城广场拉开了“健康山东行动”序幕，标志着全民健康生活方式在山东更加深入的开展。,王随莲副省长在启动仪式上祝词,.,65,6-枣庄市慢病防治工作情况,.,66,我市目前慢病防治存在的问题,认识不够政府认识不够社会认识不够舆论宣传不够政策保障缺乏多部门协调机制未形成卫生内部协作机制不理顺医疗机构、疾控机构、社区卫生服务机构职责分工资金缺乏队伍建设不足防治措施不规范监测系统不完善信息管理不统一，特别是慢病管理软件不能和居民电子档案相兼容技术培训与推广不足,.,67,慢病防治工作存在的问题,部分区（市）慢病防治组织机构不健全，甚至个别区（市）疾病预防控制中心既没有慢病科，也没有兼职人员从事慢病防治工作，慢病防治工作网络尚未形成。工作的开展，人是第一要素，特别是卫生专业人员。,.,68,慢病防治保障机制建设,.,69,专职慢病防治人员缺乏专项慢病防控经费几乎为零工作开展大部分区市以死因监测为主，而且工作开展不平衡,.,70,我市慢病防治工作开展情况,2004年10月18日至10月22日，配合省疾控中心，在薛城区开展了成人慢病相关危险因素监测。2005年8月份，市疾病控制中心有关专家带领慢病科负责人到薛城区、台儿庄区和山亭区进行了考察和业务指导，并在9月底，市疾控中心慢病科带领相关人员参加了省疾病预防控制中心举办的慢病社区综合防治信息管理系统培训班，为下一步的慢病示范县的申报工作打下了基础。2005年滕州开展了肿瘤病例登记报告工作。,.,71,我市慢病防治工作开展情况,市卫生局2005年下发了关于加强慢性非传染性疾病综合防治工作的指导意见，为全市慢病防治提供了政策上的支持。市疾病预防控制中心根据省疾病预防控制中心下发的工作要点，制定并下发了枣庄市慢性非传染性疾病防治工作意见，为各区、市的慢病防治提供了技术上的指导。,.,72,我市慢病防治工作开展情况,2006年，薛城区开展了死因登记报告工作。2006年3月，枣庄市预防医学会慢性非传染性疾病防治专业委员会成立，架起了临床专业和公共卫生专业的桥梁，将有利于慢病工作的开展。2006年，薛城区作为全国第三次死因回顾抽样调查点在全区范围内开展了2004-2005年死因回顾调查工作,.,73,我市慢病防治工作开展情况,指导部分区（市）疾病预防控制中心建立以高血压防治为主的慢病门诊开展慢病预防诊疗活动，加强“防”、“治”结合，在目前慢病防治财政没有预算资金的情况下，探讨一条以高血压防治为突破口，带动整个慢病防治工作的道路。现在慢病防治还没有成熟和固定的模式可借鉴，要求我们找出适合我们当地实际的一条道路。,.,74,死因监测工作,2010年2月3日，按照市卫生局的要求，在市疾控中心四楼会议室召开了枣庄市全死因监测工作启动会议，全面启动枣庄市死因监测工作，根据山东省卫生厅、民政厅、公安厅联合下发的关于使用居民死亡医学证明书、居民死亡推断书及加强死因统计工作的通知要求，从2010年起，将在全省范围内启动居民死亡医学证明书和居民死亡推断书使用工作，为加强我市死亡报告与死亡原因统计工作的规范化管理，进一步做好死因监测工作，市卫生局制定了枣庄市人群死因监测工作实施方案，在滕州市和薛城区两个监测点工作的基础上，从2010年开始全面启动全市死因监测工作。各区市相继启动了死因监测工作,.,75,死因监测工作,下发了枣庄市卫生局、公安局、民政局等关于使用居民死亡医学证明书、居民死亡推断书及加强死因统计工作的通知和枣庄市人群死因监测工作实施方案市疾控中心下发了关于开展全市死因监测工作督导检查的通知，并与2010年5月13日至20日对各区（市）死因监测工作开展情况进行了督导检查,.,76,枣庄市2010年常规质量分析报表,.,77,枣庄市2011年第1季度常规质量分析报表,.,78,2006年薛城区第三次死因回顾调查,.,79,死因监测工作是慢病工作基础，工作上还需要加强，按照山东省的要求，自今年开始要加大死因监测督导和考核的力度，希望大家进一步提高对死因监测工作的认识，提高报告的数量和质量。,.,80,其他慢病监测,肿瘤监测（滕州）薛城区行为危险因素监测（三年一次，2004年开始）伤害监测、脑卒中监测、冠心病监测等基本没有开展下面就慢病监测的意义简单叙述,.,81,监测的定义,流行病学监测是连续系统地收集、分析和解释同公共卫生计划和评估有关的资料，及时把资料反馈给应该知道这些情况的人。监测的最后一个环节是把这些资料用于预防和控制疾病。一个监测系统应具备把资料收集、管理、分析解释、反馈同公共卫生项目连接起来。,.,82,传染病与非传染病监测的区别,.,83,传染病与非传染病监测的区别,.,84,疾病监测和疾病干预的关系,监测的功能被概括为收集、分析、反馈和利用,.,85,知识态度和行为的改变,社会环境支持卫生服务改善,人群健康状态改善,行为危险因素监测,自然和社区环境和政策监测,死因监测和患病监测,综合信息收集系统,健康生活方式形成,效果,信息,合理的公共政策出台社会舆论和风尚变化,.,86,确定主要卫生问题和干预重点的原则,发病和/或死亡率高或上升的疾病和卫生问题；对社会的安定或对政治造成巨大影响的疾病和卫生问题；当地社区居民非常关心的疾病和卫生问题；对此卫生问题存在有效控制措施；干预措施费用相对低廉,可承受,成本投入合理。,.,87,如何利用监测资料确定主要卫生问题,利用人口学资料，了解当地人群的人口学模式利用患病资料和死亡资料确定优先疾病重点确定主要危险因素。,.,88,7-下一步工作及慢病公共卫生服务相关内容,.,89,死因监测（上面已提到）基本公共卫生服务项目（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病的管理）慢病示范县建设全民健康生活方式行动（前面已提到）,.,90,慢病防治工作的主要思路,主动适应医学模式的转变，推进以群体预防为目的、个体化服务为特点的慢病综合防治工作按照以下要求，全面推行慢病防治模式以预防医学诊疗服务为突破口以县级预防保健机构为服务平台以规范化的防治技术为保障以应用微机实施全程化系统管理为特点以社区卫生服务（乡镇卫生院）为基础加强对重点人群的健康教育和行为干预，控制不良生活方式和行为对健康的危害。,.,91,慢病防治工作的主要思路,建立慢病防治组织机构，形成慢病防治网络。,加强慢病防治专业人员的技术培训，推广使用慢病防治信息管理系统。,加强慢病健康教育，提高群众的慢病防治意识。,开展慢病防治工作示范县（市、区）和示范社区创建活动，规范基层慢病防治行为。,以点带面促进慢病防治工作的进一步发展。,加强慢病健康教育，提高群众的慢病防治意识。,积极做好慢病监测工作。,.,92,慢性非传染性疾病防治工作依据,全国疾病预防控制机构工作规范（2001版）慢性非传染性疾病预防诊疗规范（试行）省卫生厅、公安厅、民政厅关于使用、及加强死因统计工作的通知（鲁卫疾控发20101号）,中华人民共和国职业医师法全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案省、市相关部门下发的相关文件山东省1999-2000年慢性非传染性疾病综合防治规划纲要山东省贯彻落实的意见,.,93,枣庄市卫生局、公安局、民政局转发鲁卫疾控发20101号文件，进一步加强人口死亡登记报告和统计分析工作的通知枣庄市卫生局关于印发枣庄市人群死因监测工作实施方案的通知国家基本公共卫生服务规范（2009年版鲁卫疾控发20108号关于进一步做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目技术指导工作的通知,.,94,报告程序,鲁卫疾控发20108号关于进一步做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目技术指导工作的通知慢性病管理项目。疾控机构要帮助指导辖区基层医疗卫生机构开展社区诊断、高血压、糖尿病筛查、建档与随访管理工作，加强基层医生高血压、糖尿病防治知识培训，强化平衡膳食与身体活动等非药物干预措施指导，不断提高辖区高血压、糖尿病知晓与控制水平。基层医疗卫生机构要将居民健康档案、高血压及糖尿病等建档、慢性病管理信息定期上报辖区疾控机构。,.,95,报告程序,县级疾控机构要组织流行病学、临床等专业人员对辖区基层医疗卫生机构健康档案及慢病管理信息进行定期审核与分析，建立定期例会制度，通报慢病管理开展情况，提出群体干预及个体管理等工作建议。,.,96,报告程序,各市疾控中心要每季度汇总辖区人群慢病干预及管理情况，形成文字材料，书面上报省疾控中心。运行电子档案、社区卫生服务信息系统、慢病管理系统等电子信息处理系统的地方，疾控机构要充分利用电子信息，通过管理用户定期浏览辖区高血压、糖尿病建档、随访及管理情况，随时进行技术评估与指导，及时反馈。,.,97,社区高血压管理,.,98,2005年中国高血压防治指南及WHO/ISH推荐：,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg。,高血压诊断分类标准,.,99,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，如有两次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。每次测量二次，取其平均值，如果两次测量的收缩压或舒张压相差大于5mmHg，则相隔2分钟再次测量，然后取三次读数的平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。（全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案）曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,.,100,测量血压的方法,1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计4.动态血压,.,101,血压测量标准方法,测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。,.,102,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。,.,103,自测血压,部位：上臂肱动脉处。方案：每周测天；每天测次（早晨时和晚上时）；每次测遍取平均值；血压控制较平稳者，可以每月测天；治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量。正常值：推荐。,.,104,消除了白大衣性升压效应；测量次数多、观察误差少；自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差；患者依从性好、很少有安慰剂效应；医务人员有责任进行深入研究和积极引导。,家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（，）,自测血压,.,105,血压水平的定义和分类,.,106,高血压危险分层方案及处理原则,血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159或SBP160-179或SBP180或DBP90-99DBP100-109DBP110,I无其他CVD危险因素II1-2个CVD危险因素III3个CVD危险因素,或靶器官损害IV并存相关疾病,其他CVD*危险因素和病史*CVD:心血管病,低危,.,107,高血压药物治疗的原则,小剂量开始避免频繁换药合理联合24小时平稳降压个体化治疗,.,108,高血压随访管理,血压变化情况行为改变情况药物治疗情况相关危险因素、靶器官、保存临床情况的状况,.,109,高血压分级管理,.,110,患者及高危人群的发现与登记,（一）发现渠道1.机会性筛查2.重点人群筛查,.,111,（一）发现渠道-机会性筛查,就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；农村血压测量点：如在药店、医院、农村居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。,.,112,（一）发现渠道-重点人群筛查,35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（包括农村）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群。35岁以上人群建立健康档案：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。收集农村内已确诊患者信息:利用家访等机会，收集不在农村确诊的高血压患者信息。,.,113,（二）高危人群的确定标准,具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI24kg/m2）；高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；,.,114,（三）登记,对象对确诊的高血压患者，应及时建立“高血压患者管理卡（首页)”。对于高血压高危人群应及时填写“高血压高危人群登记表”。,.,115,随访管理,1高血压分层（1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。,.,116,表2影响预后的因素（1999WHO/ISH）,.,117,（1）高血压分层定义,低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。高危层：高血压12级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压13级并有临床相关疾病者。,.,118,表3高血压危险分层,.,119,2、高血压患者分组管理,（1）管理对象重点管理对象：常住在干预乡村，并在乡镇卫生院就诊和维持治疗的高血压患者，由乡镇卫生院实施分组管理。一般管理对象：常住在干预乡村，不在本乡镇卫生院就诊的高血压患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。,.,120,2、高血压患者分组管理,（2）管理分组一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理。三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。,.,121,表4高血压分组管理表,.,122,2、高血压患者分组管理,（3）定组及转组初次定组年度评估和转组不定期转组,.,123,（3）定组及转组,初次定组患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别。高危层和很高危层患者纳入一组（重点组）管理；中危层患者纳入二组（好转组）管理；低危层患者纳入三组（稳定组）管理。,.,124,（3）定组及转组,年度评估和转组乡镇卫生院医师每年度对患者进行血压控制评估。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。,.,125,（3）定组及转组,不定期转组乡镇卫生院发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。,.,126,（4）转归,乡镇卫生院应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在山东省农村高血压患者管理卡中注明，分类存放档案资料并统计汇总。,.,127,（5）档案管理,对干预乡村发现的高血压患者建立山东省农村高血压患者管理卡（附件二）（首页），随访填写山东省农村高血压患者管理卡（随访记录）。管理卡的编号方法由省疾控中心制订。7位，县区（2位）+乡镇（2位）+3位随机码（001）重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由乡镇卫生院保存，并分类存放。,.,128,（6）随访管理,1、随访内容2、随访要求,.,129,1、随访内容,一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件四）；开具健康处方（附件五）；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。一般管理对象参照三组（稳定组）的随访内容执行。,.,130,2、随访频度,不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目。,.,131,表5.高血压患者分级管理的随访内容和频度表,.,132,双向转诊,1.原则（1）确保患者的安全和有效治疗；（2）尽量减轻患者的经济负担；（3）最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。,.,133,双向转诊,2.转出：指乡镇卫生院转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由乡镇卫生院转出，进入综合医院进行诊断和治疗。（1）初次就诊怀疑高血压，乡镇卫生院不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊。,.,134,双向转诊,（2）在乡镇卫生院管理的高血压患者，当出现一下情况时，应及时将患者转到上级医院就诊。经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；规律药物治疗23个月，降压效果不满意者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；出现高血压急、慢性并发症的症状；出现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；重度高血压（收缩压180mmHg,和/或舒张压110mmHg）的患者；高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低2025%后尽快转诊；妊娠或哺乳期有高血压的妇女；或其他难以处理的情况；对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。,.,135,双向转诊,3.转回：指综合医院转向乡镇卫生院。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，转回乡镇卫生院，由乡镇卫生院医生对患者进行长期随访和管理。诊断明确;治疗方案确定;血压和伴随的临床情况已经控制稳定。,.,136,治疗,治疗原则1.终身性2.个体化3.综合性,.,137,治疗,（二）非药物治疗1.合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克（省部联合减盐控制高血压）2.适量运动：选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3.控制体重：控制体重增长，最好能控制BMI在18.523.9kg/m2的正常范围内；4.戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；5.缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。,.,138,患者的管理步骤,.,139,质量控制,（一）资料登记县级疾病控制机构对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5的资料进行现场复核，检查资料的准确性。,.,140,质量控制,（二）随访对乡镇卫生院医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。,.,141,质量控制,（三）录入乡镇卫生院要抽取5的录入资料进行二遍录入，符合率低于95的要求重新录入。,.,142,社区糖尿病管理,.,143,糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用缺陷而引起。,糖尿病及其危害,.,144,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)7.0(126)7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)7.8(140)且7.0(126)正常6.1(110)7.8(140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,.,145,糖尿病的治疗“五驾马车”,糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖的监测,.,146,糖尿病患者随访管理,管理步骤1：建立或补全“管理卡”：由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者填写“糖尿病患者管理卡（首页）”,.,147,糖尿病患者随访管理,管理步骤2：确定管理类别常规管理：定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。,.,148,糖尿病患者随访管理,管理步骤2：确定管理类别强化管理：定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。,.,149,糖尿病患者随访管理,管理步骤3：随访干预常规管理：要求：随访每年至少4次强化管理：要求：随访每年至少10次,.,150,表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度,.,151,表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度,.,152,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。1妊娠和哺乳期妇女；2在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；3血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；,.,153,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：4血糖波动很大，临床处理困难者；5出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；,.,154,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：7在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；,.,155,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：8下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；9患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10糖尿病伴发感染；,.,156,糖尿病患者随访管理,随访方式1门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4）。2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4）。,.,157,糖尿病患者随访管理,随访方式3集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4），通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。,.,158,糖尿病患者随访管理,血糖控制效果评估,.,159,表4糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组),.,160,卫生行政政策制定、综合协调和组织管理疾病控制方案的制定、业务培训、指导、社会宣传教育、信息收集、防治效果评价医疗服务机构负责高血压、糖尿病的诊疗服务，协助做好诊疗技术规范的制定、培训与指导，开展高血压、糖尿病门诊筛查、信息登记报告及双向转诊服务,高血压、糖尿病防治部门职责,.,161,城乡基层卫生服务机构负责辖区内人群高血压、糖尿病筛查、诊疗、随访及健康教育，开展病例档案建档、随访信息登记报告及双向转诊服务，逐步建立慢病微机信息化系统。,高血压、糖尿病防治部门职责,.,162,高血压、糖尿病防治信息管理,基层社区卫生服务机构城乡基层社区卫生服务机构每季度将辖区高血压、糖尿病建档及随访数据定期录入慢病社区管理信息系统，上报辖区疾病控制机构。各级医疗机构各级医疗机构及时填报高血压、糖尿病就诊登记卡，每季度定期上报辖区疾病控制机构。,.,163,高血压、糖尿病防治信息管理,疾病控制机构县级疾病控制机构每季度定期负责收集、审核辖区医疗机构高血压、糖尿病就诊信息及社区高血压、糖尿病建档及随访信息；根据居住地将医疗机构患者就诊信息卡分发至相应社区卫生服务机构，由社区卫生服务机构将随访信息添加至个人病例管理档案；对社区高血压、糖尿病建档及随访数据进行分析，撰写辖区高血压、糖尿病管理报告，同时按要求将数据上报上级疾病控制机构。,.,164,技术部门的组织结构和功能（框架）,疾控机构慢病防治组织,医疗机构防治结合,社区卫生服务六位一体,.,165,脑卒中、冠心病发病登记报告制度,.,166,一、背景,.,167,脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。脑卒中是一组急性脑血管病的总称。,.,168,现状,心脑血管病是世界上是造成死亡的第一位死因，其中脑卒中是全死因第二位死因。,.,169,表7-1山东省2004-2005年不同地区各种心脑血管疾病死因死亡率（1/10万）和构成（%）,.,170,二、登记报告病种,（一）脑卒中1.蛛网膜下腔出血2.脑出血3.脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭脑梗死）4.未分类脑卒中（二）冠心病1.急性心肌梗死2.冠心病猝死,.,171,三、报告地区,实施脑卒中、冠心病发病登记报告工作的试点县（市、区）。,.,172,四、报告单位,各级各类医疗卫生单位为责任报病单位，包括：医学院附属医院地级、县级医院专科医院、企业医院、收治地方病员的部队医院乡镇卫生院村卫生室,.,173,五、责任报告人,执行职务的所有医务人员和乡村医生,.,174,六、报病要求,凡具有本地区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。发病期限均定为急性发病后28天；28天内如有第二次急性发作则不作登记；如28天后有急性发作则按另一病例登记一次。卡片填