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医疗机构整改意见书 医院卫生监督检查整改报告 卫生局卫生监督所： 年月日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下： 一、医疗废物管理整改措施 1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、 到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。 重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。 2、完善医疗废物处置工作流程。 根据医疗废物管理条例相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了医院医疗废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。 3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。 购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。 4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。 鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物 暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。 5、完善登记资料，严格档案管理。 制作医院医疗废物处置交接登记表，对医疗废物的产生科室、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。 二、放射管理整改措施 1、加强领导，完善管理组织及管理制度。 成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、X射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位放射工作人员证中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。 2、强化防护措施，保障诊疗安全。 我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理放射工作人员证，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。 医院 年月日 验收整改报告 新城区卫生局领导： 王卫东骨科门诊部于xx年11月28日接受了设置医疗机构专家组及业务科监督所的现 场验收。根据现场并对照验收细则，我部进行了细致的整改，现特将整改情况报告如下： 一、完善了各项规章制度。在原制度各项规章制度基础上，新增了门诊部质量管理委 员会职责、门诊部感染管理委员会职责、门诊部医疗设备管理委员会职责、门诊部消 费安全委员会职责、及抢救规章制度、环境安全管理制度、门诊部感染管理制度、 感染报告制度、总务后勤工作制度、检验科安全管理制度、等23项规章制度，基本 上达到了验收意见及验收细则的相关要求，为今后进一步规范本部的医疗活动奠定了基础。 二、由于门诊部是租用内蒙军区的军产房，暂无法开辟新的疏散通道，我们新增了安全 出口标识及应急通道指示牌。经与八一小区物业协商：其水电工确保在出现水电故障时能够 及时前来维修。并租赁了发电机，做为供电部门停电时的应急电源备用。 三、制定了护理培训计划，将定期进行心肺复苏培训，并做好记录。抢救车内物品、效 期有专人负责。一次性过期两个月导尿包已经更新。 四、检验科新安装了大功率排风扇，改善了室内通风。临检、生化的室内质控已完善。 门诊部检验科不开展免疫检测。 五、药房已健全了各项规章制度，在今后工作中完善药品采购、保管、发放登记，并及时签名。 六、医疗垃圾暂存处：重新加锁标识明显。并定做铁皮柜放于室外。经过以上整改。对照现场验收意见书，及现场验收细则，基本符合开放门诊部的条件。 在今后工作中我们要严格执行各项法律法规认真落实各项规章制度，定期检查、监督，努力 的给患者营造安全、舒适、高效的就诊环境。杜绝各种差错，事故及院内感染的的发生。争 取打造一个技术先进、管理到位、服务热情、患者满意的专科门诊部。此报告王卫东骨科门诊部 二零一四年十二月一日篇二：诊所整改报告书民勤县三雷镇马建中口腔诊所整改报告书民勤县卫生监督所： 针对上级领导对我口腔诊所检查所出现的问题作出整改，情况如下：卫生监督所整改意见：责令诊所停止开展医疗执业活动，待取得医疗执业许可证后 方可从事医疗执业工作。 整改情况：本诊所立即停止有关口腔治疗一切医疗活动，并招聘有执业资格的口腔大夫 刘晓燕立即到位工作；并注册到本门诊进行口腔执业工作，并按照上级领导文件指示，执业 人员严格按照执业地点、执业类别在本门诊执业。本诊所承诺： 以后在未取得医疗执业许可证的情况下，不擅自从事一切医疗活动。二一三年十一月二十八日篇三：整改报告关于南阳市枣林办预防接种门诊整改报告 市示范门诊验收领导小组：xx年11月15日，市示范门诊验收领导小组一行四人，在中心领导的陪同下对我办事 处省级示范化门诊进行了全面的考核，在考核过程中发现的问题并给予了整改意见。我办事 处接种门诊经过认真细致的复核检查后，发现存在一些不足之处，并及时严格按照市示范门 诊验收领导小组提出的整改意见，进行了逐步落实、完善和改进。现将整改后的工作情况回 报如下： 一、工作制度与公示 各室在醒目位置张贴河南省免疫规划主要技术规范规定的各项公示材料，并且确保 公示的内容准确无误。 二、预防接种实施 1、做好应种对象的筛选及预约通知工作留下相应的痕迹，筛选应在接种底册中标记“/”， 未预约或者多次预约未种者，在接种底册中标注原因，并注明通知方式和时间。 2、完善查漏补种、主动搜索的相关数据、工作记录、工作总结等相关资料，每半年对辖 区内适龄儿童预防接种情况进行一次全面摸底排查。 三、资料管理 1、进一步完善了接种登记资料，真实、完整登记内容。 2、使用预防接种信息化管理系统管理儿童信息，信息系统的数据要与接种底册完全一致， 并能熟练利用信息系统筛选、预约、分析等各种操作。 3、已完成xx年以来目标儿童的录入。 4、确保每月接种报表数据与小结中数据一致，每月对门诊运转情况进行分析总结。 5、保证国家免疫规划疫苗统计接种率均大于95%。根据河南省卫生厅关于开展预防接种单位考核验收工作的通知和河南省预防接种 单位考核验收方案和南阳市预防接种单位考核验收小组在xx年11月15日进行的现场考 核验收中发现的问题和不足，我们认真、及时地进行了全部的整改工作。请南阳市预防接种 单位考核验收小组对我办事处预防接种门诊的整改工作进行复验。特此报告！ 枣林办预防接种门诊 xx年11月28日篇四：大全诊所整改报告大全诊所整改报告 尊敬的武侯区卫生执法大队的各级领导：在这次检查中队大全诊所指出不足问题，予以了高度重视，武侯区执法大队领导同事组 织我们认真学习了关于医疗垃圾的法律、法规文件，为进一步加强医疗法务的安全管理，进 一步完善医疗垃圾的收集、分类、运送、储存位置的管理，防止疾病传播，保护环境安全给 予重要指示，将整个情况如下： 一、存在的问题： 1、制度不健全； 2、有部分损伤性医疗垃圾没有使用专用利器盒； 二、整改措施： 1、认真学习卫生部、武侯区卫生局、区卫生执法大队的各种文件精神的要求，建立健全 各项规章制度，完善医疗废物的管理规范； 2、严格将医疗废物及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装； 3、按照医疗垃圾分类存放带有“警示”标识的防渗漏的专用黄色塑料袋； 4、损伤性医疗垃圾如：针头、刀片等各种损伤性废物，毁形、消毒后放入防耐穿刺的容 器内； 5、一次性医疗器械使用后首先毁形、消毒、放入医疗废物专用的黄色塑料袋内； 6、使用防遗漏的运输工具将收集到的医疗废物送到指定地点。以上措施敬请区卫生局 及区卫生执法大队的领导监督。此致 大全诊所全国君xx年3月25日篇五：门诊部自 查及整改报告门诊部自查及整改报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院严格按照执业医师法、医疗废物管理 条例等相关法律法规，依法执业，并根据宛医专【xx-20】号文件，我单位进行了自查自 纠工作。自查情况如下： 一、医疗质量管理 1、我院设置了内科、外科、儿科、妇产科、五官、中医科、中西结合科、医学检验科， 根据患者需求导诊分诊，合理安排门诊科室。 2、门诊病历及处方书写符合病历书写基本规范、处方管理办法的规定。门诊登记 齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。 3、门诊设有抢救室，抢救室设备齐全，急救器材、药品定位放置，定期检查、保养、维 修，设备性能良好，处于应急状态。常用抢救器械、无菌包、吸痰盘、输氧盘均在有效期内 使用。门诊抢救工作及时，有上级医师参加并进行指导。 二、规章制度及岗位责任制 1、按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定 期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和 服务质量，不断提高服务水平。 2、对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、 处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期对 重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。对所有医疗 废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污 物暂存处做到了“五防”。一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到 了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗 废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设 备。 3、管理报告情况：我门诊建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理， 疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟 报情况发生。 4、管理自查情况：经查我从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品 5、明确岗位责任制，定职定岗 三、“三基三严”的培训与考核护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度，熟悉护理 常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。落实护理分级护理、巡视、查对、遗 嘱执行、危重病人抢救护理、消毒隔离等基本制度。 四、医德规范学习 定期组织医德规范学习培训，提高医务人员的职业素养。 卫生监督检查整改报告 单县卫生局卫生监督所： xx年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下： 一、卫生技术人员管理整改措施 （一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把执业医师法母婴保健法,医疗机构管理条例护士条例处方管理办法病历书写规范等规范和学习列入工作的年终考核。 （二）坚持依法执业，规范执业范围。 1、严禁无证行医医疗机构执业许可按时效验。 2、各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。 3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人， 护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。 4、外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。 5、xx年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。 6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规范中医病历书写基本规范处方管理办法等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。 二、加强医院感染管理整改措施 1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。 2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。 3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培 训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了基层医疗机构医院感染管理基本要求和医院感染管理办法等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。 4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以医院感染管理办法和消毒技术规范为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。 5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。 三、医疗废物管理整改措施 1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时 向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类、收集